1  臨床資料

    患者，男，16歲，身高162cm，體重42kg，主因發(fā)現(xiàn)口唇發(fā)紺、活動(dòng)后心悸氣短14年就診，患者生后2年出現(xiàn)發(fā)紺，活動(dòng)后加重，心悸，不能急行，喜蹲踞，上述癥狀進(jìn)行性加重，頻發(fā)上呼吸道感染，智力、體力發(fā)育較同齡兒童差，查體：杵狀指，胸骨左緣3、4肋間可觸及收縮期震顫，可聞及Ⅳ/6級(jí)收縮期響亮粗糙雜音，向心尖及背部傳導(dǎo)，P2＜A2。心電圖無(wú)明顯異常。心臟超聲示：先心病，室間隔缺損（膜部），左向右分流，右室流出道起始部狹窄，三尖瓣環(huán)小14mm，右心室明顯縮小。術(shù)中行右室流出道狹窄疏通，室間隔缺損修補(bǔ)，雙向Glenn手術(shù)，即一個(gè)半心室矯治術(shù)。術(shù)后恢復(fù)順利，無(wú)顏面部及上胸部水腫，術(shù)后第2天拔除胸腔引流管，術(shù)后第9天痊愈出院。1月后來(lái)院復(fù)查，患者全身狀況良好，無(wú)發(fā)紺、活動(dòng)后心悸氣短等癥狀。

    2  護(hù)理措施

    2.1  觀察肺的滲出  雙向Glenn手術(shù)由于上腔靜脈—右肺動(dòng)脈端側(cè)吻合，吻合術(shù)后肺血增加。術(shù)后患者采取半臥位（30°～60°），控制肺動(dòng)脈壓＜20mmHg，加強(qiáng)利尿和擴(kuò)血管治療，盡量不應(yīng)用呼氣末正壓通氣（PEEP），維持動(dòng)脈血二氧化碳分壓在27mmHg左右，循環(huán)穩(wěn)定后盡早停用呼吸機(jī)，如肺的灌注血流過(guò)多，則出現(xiàn)滲出性改變，造成肺間質(zhì)水腫，嚴(yán)密觀察輸液速度，控制液體入量，值得注意的一點(diǎn)是液體特別是血管活性藥物盡量禁止從上腔靜脈進(jìn)入。在監(jiān)護(hù)過(guò)程中，要及時(shí)攝X線胸片，以觀察肺內(nèi)有無(wú)滲出性改變，如果患者上胸部頭面部浮腫，肺內(nèi)滲出較多，則用白蛋白等膠體液后利尿，以減輕肺間水腫。通過(guò)嚴(yán)格控制液體速度、禁止液體從上腔靜脈進(jìn)入等方法，本患者術(shù)后無(wú)泡沫樣血性痰咳出，無(wú)肺間質(zhì)水腫發(fā)生。

    2.2  末梢血氧飽和度監(jiān)測(cè)  術(shù)后患者返回監(jiān)護(hù)室后應(yīng)監(jiān)測(cè)末梢血氧飽和度，護(hù)士應(yīng)詢問(wèn)并記錄術(shù)畢患者的末梢血氧飽和度，以便于參考，如血氧飽和度一般維持在95%左右，PO2＞80mmHg，若血氧飽和度突然降低，應(yīng)考慮血管阻塞的可能，應(yīng)及時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)通氣量，緊急攝X線片。本例患者血氧飽和度在92%～96%之間，PO2＞93mmHg，口唇紅潤(rùn)，無(wú)蒼白、發(fā)紺等癥狀。

    2.3  循環(huán)的維護(hù)  術(shù)后應(yīng)維持較高的CVP，一般維持在12～17cmH2O，才能保證肺內(nèi)血流灌注，如血壓下降，CVP下降，要靜脈輸入膠體液，維持收縮壓在90mmHg左右；為保證CVP的準(zhǔn)確，每次測(cè)壓前要調(diào)零點(diǎn)，若患者體位發(fā)生變化，應(yīng)重新調(diào)零點(diǎn)，要排除患者咳嗽、躁動(dòng)等對(duì)CVP值的影響。

    2.4  保持引流管通暢  間斷擠壓引流管，嚴(yán)密觀察引流液的色、量及是血性、漿性還是乳糜性，如血性引流液多且持續(xù)2h，量＞4ml/（kg·h），應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，說(shuō)明有活動(dòng)性出血，應(yīng)開胸止血。此例患者術(shù)后無(wú)乳糜液引出，術(shù)后至次日7∶00引出血性液體170ml后轉(zhuǎn)為淡黃色漿性液體，17∶00拔除胸腔引流管。

    2.5  抗凝治療  一個(gè)半心室矯治術(shù)后，上腔靜脈內(nèi)血流直接灌流入肺內(nèi)，故為防止術(shù)后吻合口狹窄，同時(shí)為防止血管阻塞，術(shù)后慎重應(yīng)用止血藥物［2］。如無(wú)明顯出血，拔除引流管后用小劑量肝素或口服小劑量腸溶阿司匹林抗凝，并維持6個(gè)月。