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　　第一節　妊娠合并心臟病

　　妊娠、分娩及產褥期均可使心臟病患者的心臟負擔加重而誘發心力衰竭，是孕產婦死亡的重要原因之一。妊娠合并心臟病的發病率為1-4%。

　　1.種類

　　風濕性心臟病、先天性心臟病、妊高征心臟病、圍生期心肌病、心律失常、貧血心臟病、高血壓心臟病、甲狀腺功能亢進心臟病等。

　　2.妊娠分娩對心臟病的影響

　　(1)妊娠期：血容量約增加35%，至孕32～34周達高峰。妊早期心排量增加較孕前平均增加30%-50%。心排量受孕婦體位影響極大，部分孕婦出現“仰臥低血壓綜合征”。子宮增大，膈肌上升使心臟向上向左移位2.5-3.0cm和大血管扭曲。心排量增加和心率加快，導致心肌輕度肥大易使心臟病孕婦發生心衰。

　　(2)分娩期：

　　為心臟負擔最重的時期

　　第一產程：每次宮縮(250-500ml)回心血量增加，心排血量增加20%。

　　第二產程：除宮縮外，產婦屏氣用力→肺循環壓力增高→內臟血液→心臟負擔最重。

　　第三產程：胎兒胎盤娩出后→子宮血竇內(500ml)血液→體循環→回心血量劇增。子宮迅速縮小，腹壓驟降→內臟血管擴張→大量血液流向內臟，回心血量又減少→發生心衰。

　　(3)產褥期：產后3日血容量再度增加：子宮收縮、組織間液→體循環→心衰。

　　3.心臟病孕產婦最危險的時期：妊娠32～34周、分娩期及產褥期最初3日內。

　　4.心臟病代償功能的分級

　　分4級：

　　(1)Ⅰ級：一般體力活動不受限(無癥狀)。

　　(2)Ⅱ級：一般體力活動稍受限制(心悸、輕度氣短)，休息時無癥狀。

　　(3)Ⅲ級：一般體力活動顯著受限制(輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難)，休息后無不適;或過去有心衰史。

　　(4)Ⅳ級：不能進行任何活動，休息時仍有心悸、呼吸困難等心衰表現。

　　5.妊娠期早期心衰的診斷

　　診斷早期心衰臨床表現：

　　輕微活動后即出現胸悶、心悸、氣短。

　　休息時心率每分鐘超過110次，呼吸每分鐘超過20次。

　　夜間端坐呼吸，或需到窗口呼吸新鮮空氣。

　　肺底部出現少量持續濕羅音，咳嗽后不消失。

　　6.心臟病可否妊娠的依據：可從心臟病種類、病變程度、心功能級別及具體醫療條件等因素，分析和估計心臟病患者能否隨分娩、產褥期的負擔，判斷心臟病患者可否妊娠。

　　A.先天性心臟病

　　房間隔缺損;〈1cm2可妊娠和分娩，〉2cm2 孕前手術矯正。

　　室間隔缺損：〈1cm2可妊娠和分娩。

　　右向左分流型：法樂四聯癥、艾森曼格綜合癥，不宜妊娠。

　　B.風濕性心臟病

　　二尖瓣狹窄：無血液動力學改變可耐受妊娠，有肺動脈高壓終止妊娠。

　　二尖瓣關閉不全及狹窄：一般可耐受，嚴重手術后妊娠。

　　【對心臟病人耐受能力的判斷】

　　可以妊娠：心臟病變較輕，心功能Ⅰ、Ⅱ級患者，妊娠后經適當治療，估計能隨妊娠和分娩，很少發生心力衰竭。

　　不宜妊娠：心臟病變較重，心功能Ⅲ級以上患者。患風濕性心臟病伴肺動脈高壓、發紺型先心病、慢性心房顫動、Ⅲ°房室傳導阻滯，易在孕產期發生心衰，不宜妊娠。已妊娠，在妊娠早期人工終止。

　　7.心臟病孕產婦的主要死亡原因：心力衰竭和嚴重感染。

　　8.妊娠期處理

　　對不宜妊娠者：妊娠12周前行人工流產。

　　有心衰應在心衰控制后再終止妊娠。

　　允許繼續妊娠者，預防心衰，防止感染。

　　(1)每日有足夠睡眠，避免過勞和情緒激動。

　　(2)加強產前檢查，妊娠20周前每2周、妊娠20周后每周檢查1次，了解心臟代償功能，有無心衰。發現心臟功能Ⅲ級以上者，應及早住院治療。心臟病孕婦應在預產期前2周住院待產。

　　(3)高蛋白、高維生素飲食，整個妊娠期體重增加不超過10kg，妊娠4個月起限制食鹽攝入量。

　　(4)及早糾正貧血、妊高征、上呼吸道感染等。

　　(5)洋地黃使用：

　　早期心衰的孕婦，地高辛0.25mg，每日2次口服，2～3日后可根據臨床效果改為每日1次。不應達到飽和量，以備病情變化時能有加大劑量余地。不長期應用維持量，病情好轉應停藥。

　　9.分娩期處理

　　A.心功能良好、無手術指征的心臟病孕婦：

　　產程開始給予抗生素預防感染，縮短第二產程

　　必要時陰道助產

　　產后產婦腹部放置沙袋，防止腹壓驟降誘發心衰。

　　產后立即肌注嗎啡10mg或哌替啶(度冷丁)100mg。

　　若子宮收縮不佳，肌注縮宮素10～20U。

　　禁用麥角新堿，以防靜脈壓增高，引起心衰。

　　B.心功能Ⅲ級的初產婦，或心功能Ⅱ級但宮頸條件不佳，或另有產科指征者，均應擇期剖宮產。選擇硬膜外麻醉。有心衰時，應控制心衰后再行手術安全。應適當限制輸液量，以24小時靜滴1000ml為宜。

　　10.產褥期處理

　　廣譜抗生素預防感染至產后1周。

　　心功能Ⅲ級以上者不宜哺乳。產后1周行絕育術。

　　練習題：

　　1.孕早期心臟病患者，決定是否能繼續妊娠的重要依據是(C)

　　A.心臟病種類　　B.心臟病變部位　　C.心功能分級　　D.癥狀嚴重程度 E.有否以往生育史

　　2.妊娠合并風濕性心臟病，下列哪項體征是早期心衰的可靠診斷依據(D)

　　A.心界擴大　　B.心尖部聞及Ⅱ級收縮期雜音　　C.肺底部持續性濕羅音

　　D.休息時心率〉110次/分　　E.下肢凹陷性Ⅰ水腫

　　3.關于妊娠合并心臟病的處理下列哪項是錯誤的(C)

　　A.紫紺型心臟病患者經手術矯治，心功能改善為—Ⅱ級者，可以妊娠

　　B.早孕期有心衰發作者，應于心衰控制后終止妊娠

　　C.換瓣手術的心臟病婦女，由于凝血功能的特殊要求，不宜妊娠

　　D.單純因二尖瓣病變而心功能惡化的孕期婦女，可以孕期作心臟矯治手術后繼續妊娠

　　E.心功能Ⅲ級以上者，產后不宜哺乳，應于產褥早期回乳

　　4.經產婦，30歲，孕38周，妊娠合并心臟病，心功能Ⅲ級，腹圍112cm，宮高37cm，臨產后潛伏期10小時，外院轉入，肛查宮口開2cm，先露S-3，未破膜，最恰當的處理是(B)

　　A.嚴密監護分娩　　B.立即剖宮產　　C.給鎮靜劑　　D.人工破膜　　E.催產素靜滴，加強宮縮

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