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　　惡性滋養細胞腫瘤

　　侵蝕性葡萄胎 Invasive mole指葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉移至子宮以外，因具惡性腫瘤行為，有較大的破壞性，故也稱為“惡性葡萄胎”。它與良性不同，可穿破子宮壁，引起腹腔內大出血，也可侵入闊韌帶內形成宮旁腫物，轉移至陰道、肺，甚至腦部可導致病人死亡。(重點)

　　一、病理

　　可見水泡狀物或血塊，鏡下有絨毛結構，滋養細胞過度增生及不典型增生的程度不等。分三型，主要對臨床預后有一定的參考價值。

　　二、臨床表現

　　(一)原發灶表現：

　　陰道流血為惡葡的最常見癥狀，清宮后持續流血或月經恢復正常數月后又反復流血。查子宮復舊延遲，一般排空后4~6月子宮恢復正常大小，若腫瘤已穿破子宮，則表現為腹痛、內出血癥狀。黃素囊腫可持續存在，如扭轉可導致腹痛。

　　(二)轉移灶表現：

　　主要視轉移部位而定。轉移最常見部位是肺、陰道、宮旁。若臨床咯血或痰中帶血要警惕肺轉移，以攝胸片為可靠，典型X-線顯示肺野外帶單個或多個半透明小圓形陰影為特點。轉移陰道壁可見紫藍色結節，破潰大出血。腦轉移典型病例出現顱內高壓癥狀及占位癥狀，一旦發生，死亡率高。

　　三、診斷

　　1.病史及臨床表現：

　　葡萄胎排空半年出現典型的原發灶表現及轉移灶癥狀。

　　2.HCG連續測定：排空12周以上或子宮切除術后8周以上，b-HCG持續高水平，或HCG一度正常又迅速升高。臨床除外葡萄胎殘留或再次妊娠。

　　3.B超檢查：宮壁顯示局灶性或彌漫性強光點或光團與暗區相間的蜂窩樣病灶。

　　4.組織學診斷：切片中見到絨毛結構或絨毛蛻變痕跡。

　　四、處理

　　處理：同絨癌，后述。

　　隨訪：嚴密觀察有無復發。

　　A)隨訪時間：第1年內每月1次，第2年3個月1次，堅持至3年，第4年，5年每年1次，以后每2年1次。

　　B)隨訪內容：同葡萄胎。

　　第三節　絨毛膜上皮癌

　　絨毛膜上皮癌(絨癌)是一種高度惡性的滋養細胞腫瘤,其特點滋養細胞失去了原來絨毛或葡萄胎的結構,而散在地侵入子宮肌層,不僅造成局部嚴重破壞,可轉移其他臟器或組織,以致病人迅速死亡。絨癌可繼發于葡萄胎,流產或足月分娩后,發生比率約2:1:1,少數發生于宮外孕之后。患者多為生育年齡婦女,偶爾可見絕經期婦女。

　　一、病理

　　大體觀

　　鏡下 ：增生的細胞滋養細胞和合體滋養細胞大片地侵犯子宮肌層及其血管,兩種細胞比例不一,排列紊亂,大半大量出血壞死,無正常的絨毛構型。可見絨癌與一般的癌腫有很大區別,它沒有固有的結締組織間質細胞,也沒有固有的血管。

　　二、臨床表現

　　(一)陰道流血

　　絨癌常見癥狀為葡萄胎、流產或足月產后的陰道持續性不規則出血,量多少不定。有時也可出現一時期正常月經,以后閉經,然后再發生陰道出血,此時和一般流產極易相混。有時子宮原發灶消失,而繼發灶發展,則無陰道流血癥狀。

　　(二)腹痛

　　癌組織侵及子宮壁或子宮組織后可引起下腹脹痛,當癌穿破子宮或轉移灶破裂而致急性腹痛。

　　(三)盆腔腫塊

　　子宮內病灶、闊韌帶血腫、或卵巢黃素囊腫主訴下腹包塊,或婦科檢查時觸及包塊。

　　(四)轉移灶表現

　　絨癌以血行轉移為主,常見為肺,其次為陰道、腦 、肝、腎,因轉移部位不同而產生各種癥狀。

　　1)肺轉移：多有咳嗽、咳痰或反復咯血,如阻塞支氣管形成肺不張,典型X-光胸片呈棉球狀,更大為團塊狀。

　　2)陰道轉移：病灶多位于陰道下段的前壁,因為宮旁靜脈逆行性轉移所致,紫藍色結節,破潰可致大出血。

　　3)腦轉移：多繼發于肺轉移后,是絨癌致死的主要原因。

　　臨床病程分3期：

　　a)瘤栓期：腦組織缺血出現一過性癥狀。

　　b)腦瘤期：顱壓增高癥狀:頭痛、嘔吐、抽搐、昏迷。

　　c)腦疝期：常見的死亡原因。

　　三、診斷

　　凡是產后、流產后,尤其是葡萄胎后陰道有持續性不規則出血,子宮復舊不佳,大而軟,血、尿HCG測定持續陽性,就應想到絨癌。尤其是出現轉移灶可診斷絨癌。葡萄胎流產后1年以上發病者。半年至一年內發病則可有惡葡和絨癌之可能。主要鑒別為組織學,惡葡可見絨毛結構,絨癌則無絨毛結構。必要時彩色B超可能提示絨癌所致血流信號,能進一步幫助正確地診斷絨癌。

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