四、鑒別診斷

　　五、臨床分期(重點)

　　為了便于說明病變發展程度，在診斷中還必須作出臨床分期，我國是北京協和根據多年臨床資料而提出的一個臨床分期，實踐證明有一定價值。

　　六、治療

　　治療原則以化療為主,手術為輔。

　　絨癌死亡率已由過去無化療年代的90%左右降低為20%~30%。

　　惡葡化療幾乎完全替代了手術治療。

　　但手術治療在控制出血、感染等并發癥及切除殘存或耐藥病灶方面仍有重要地位。

　　化療注意的問題：

　　1.藥物選擇：根據病人具體情況,選擇最合適的藥物5-Fu。

　　ksm(更生霉素)療效好,副作用輕,常為首選藥物。甲氨蝶呤(Mtx)療效雖好,副作用重,只有在特殊情況下用。5-Fu對肺、生殖道、消化道和泌尿道療效好,可靜滴和局部用。

　　KSM對肺轉移較好。

　　MTX可供口服、肌注，動脈、靜脈及鞘內注射，適用于胃、肝、腦轉移者。

　　2.用藥的劑量：為要獲得滿意的療效，對藥物的用量必須達到病人最大耐受量，尤其第一第二療程更為關鍵。

　　3.給藥途徑：同一藥物用藥途徑不同，所起的作用也不同。靜脈給藥后藥物即通過右心入肺臟，肺組織受藥量最大，其他組織需由肺再回左心經大循環分散，受藥量偏小。因此肺轉移者最好靜脈給藥。口服藥物適用于消化道及肝轉移，頸內動脈給藥適用于腦轉移，鞘內注藥用于腦及脊髓轉移病人。

　　4.聯合用藥：低度危險病人通常單一用藥，中度以上危險者可聯合用藥。要求兩種藥物能在不同機制上起作用，副作用也不盡相同。

　　5.給藥速度：為保證療效，防止嚴重的副作用，用藥速度也極其重要。不同藥有不同要求。5-FU靜滴比靜注療效好，副作用輕。MTX靜注25毫克連用5天比24小時連續點滴5毫克連用5天效果好，副作用輕。

　　6.療程長短：療程的長短與療效及毒性有密切關系，療程長，毒性大;療程短，療效差。一般一療程以8~10天為最適宜。

　　7.療程間隔：主要依靠病情和藥物反應消退情況而定。一般來說5-FU、KSM反應輕，自家恢復快，間隔可稍短，約為2周。反應重、血象恢復慢，間隔稍長，如MTX約為4周。

　　8.停藥指征

　　由于目前尚無很好方法測出體內有無殘存癌細胞，HCG放射測定雖然比較靈敏，但也不能達到目的。為此治療持續到達完全恢復的標準(肺轉移完全消失，血或尿HCG正常，臨床無癥狀)，需再鞏固1~2療程才可停藥觀察。有關療效觀察、療效評定標準及藥物副反應及其處理后述。

　　手術：

　　在找到有效化學藥物前,絨癌和惡性葡萄胎的治療主要為手術切除子宮,療效很差。自證明化學治療有較好的效果后,手術治療巳不如過去重要,絕大多數病人單純用藥而不做手術也獲得了痊愈,但有些病人手術治療是必要。

　　手術指征：

　　1)子宮原發灶或轉移瘤發生大出血(子宮穿孔、脾出血)。

　　2)在耐藥病例中,子宮及肺內殘余病變,久治不消,亦需加 手術切除。

　　手術范圍：

　　主張行次廣泛子宮切除及卵巢動靜脈高位結扎術。年輕未肓者盡可能不切子宮以保留生育功能。必須切除子宮時亦應保留卵巢以維持內分泌功能。

　　手術時間

　　依病情而定,非急診情況,先化療病情穩定后手術。急診情況應隨時緊急手術。

　　隨訪:同惡葡。

　　重點

　　·葡萄胎的診斷、處理，了解惡變的特性

　　·絨癌的臨床表現，診斷、鑒別診斷及治療

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