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　　妊娠期高血壓疾病的治療

　　妊娠期高血壓疾病治療的目的是控制病情、延長孕周、確保母兒安全。治療基本原則是休息、鎮靜解痙，有指征地降壓、利尿，密切監測母胎情況，適時終止妊娠。應根據病情輕重分類進行個體化治療。妊娠期高血壓應休息、鎮靜、監測母胎情況，酌情降壓治療;子癇前期應鎮靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監測母胎情況，適時終止妊娠;子癇應控制抽搐，病情穩定后終止妊娠。

　　1、評估和監測

　　妊娠期高血壓疾病病情復雜、變化快，分娩和產后生理變化及各種不良刺激均可能導致病情加重。因此，對產前、產時和產后的病情進行密切監測十分重要，以便了解病情輕重和進展情況，及時合理干預，早防早治，避免不良臨床結局發生。

　　2、一般治療

　　(1)妊娠期高血壓患者可在家或住院治療，輕度子癇前期應住院評估決定是否院內治療，重度子癇前期及子癇患者應住院治療。

　　(2)應注意休息并取側臥位，但子癇前期患者住院期間不建議絕對臥床休息。保證充足的蛋白質和熱量。不建議限制食鹽攝入。

　　(3)保證充足睡眠，必要時可睡前口服地西泮2.5～5mg。

　　3、降壓治療

　　(1)降壓治療的目的：預防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴重母胎并發癥。收縮壓≥60mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg的高血壓孕婦必須降壓治療，收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg的高血壓孕婦可以使用降壓治療;妊娠前已用降壓藥治療的孕婦應繼續降壓治療。

　　(2)目標血壓：孕婦無并發臟器功能損傷，收縮壓應控制在130～155mmHg，舒張壓應控制在80～105mmHg;孕婦并發臟器功能損傷，則收縮壓應控制在130～139mmHg，舒張壓應控制在80～89mmHg。降壓過程力求下降平穩，不可波動過大。為保證子宮胎盤血流灌注，血壓不可低于130/80mmHg。

　　(3)常用的口服降壓藥物有：拉貝洛爾、硝苯地平短效或緩釋片、肼屈嗪。如口服藥物血壓控制不理想，可使用靜脈用藥：拉貝洛爾、尼卡地平、酚妥拉明、肼屈嗪。為防止血液濃縮、有效循環血量減少和高凝傾向，妊娠期一般不使用利尿劑降壓。不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪。禁止使用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)。

　　4、硫酸鎂防治子癇

　　硫酸鎂是子癇治療的一線藥物，也是重度子癇前期預防子癇發作的預防用藥。硫酸鎂控制子癇再次發作的效果優于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮靜藥物。除非存在硫酸鎂應用禁忌或硫酸鎂治療效果不佳，否則不推薦使用苯二氮䓬類(如地西泮)和苯妥英鈉用于子癇的預防或治療。對于輕度子癇前期患者也可考慮應用硫酸鎂。

　　(1)用藥指征：①控制子癇抽搐及防止再抽搐;②預防重度子癇前期發展成為子癇;③子癇前期臨產前用藥預防抽搐。

　　(2)用藥方案：靜脈給藥結合肌內注射。①控制子癇：靜脈用藥：負荷劑量硫酸鎂2.5～5g，溶于10%葡萄糖20ml靜推(15～20分鐘)，或者5%葡萄糖100ml快速靜滴繼而1～2g/h靜滴維持。或者夜間睡前停用靜脈給藥，改為肌內注射，用法：25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml深部臀肌內注射。24小時硫酸鎂總量25～30g，療程24～48小時。②預防子癇發作：負荷和維持劑量同控制子癇處理。用藥時間長短依病情而定，一般每日靜滴6～12小時，24小時總量不超過25g。用藥期間每日評估病情變化，決定是否繼續用藥。

　　(3)注意事項：血清鎂離子有效治療濃度為1.8～3.0mmol/L，超過3.5mmol/L即可出現中毒癥狀。使用硫酸鎂必備條件：①膝腱反射存在;②呼吸≥16次/分鐘;③尿量≥17ml/h或≥400ml/24h;④備有10%葡萄糖酸鈣。鎂離子中毒時停用硫酸鎂并靜脈緩慢推注(5～10分鐘)10%葡萄糖酸鈣10ml。如患者同時合并腎功能不全、心肌病、重癥肌無力等，則硫酸鎂應慎用或減量使用。條件許可，用藥期間可監測血清鎂離子濃度。

　　5、鎮靜藥物的應用

　　鎮靜藥物可緩解孕產婦精神緊張、焦慮癥狀，改善睡眠，當應用硫酸鎂無效或有禁忌時可用于預防并控制子癇。藥物有地西泮、冬眠靈、苯巴比妥鈉等。

　　6、有指征者利尿治療

　　子癇前期患者不主張常規應用利尿劑，僅當患者出現全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心力衰竭時，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。甘露醇主要用于腦水腫，該藥屬高滲性利尿劑，患者心衰或潛在心衰時禁用。甘油果糖適用于腎功能有損傷的患者。嚴重低蛋白血癥有腹腔積液者應補充白蛋白后再應用利尿劑效果較好。

　　7、促胎肺成熟

　　孕周<34周的子癇前期患者，預計1周內可能分娩者均應接受糖皮質激素促胎肺成熟治療。

　　8、分娩時機和方式

　　子癇前期患者經積極治療母胎狀況無改善或者病情持續進展時，終止妊娠是唯一有效的治療措施。

　　(1)終止妊娠時機：①妊娠期高血壓、輕度子癇前期的孕婦可期待至足月;②重度子癇前期患者：妊娠5分鐘)，繼之用以2～3g/h靜脈滴注，維持血藥濃度，同時應用有效鎮靜藥物，控制抽搐;②20%甘露醇250ml快速靜脈滴注降低顱壓。

　　(3)控制血壓：腦血管意外是子癇患者死亡的最常見原因。當收縮壓持續≥160mmHg，舒張壓≥110mmHg時要積極降壓以預防心腦血管并發癥。

　　(4)糾正缺氧和酸中毒：面罩和氣囊吸氧，根據二氧化碳結合力及尿素氮值，給予適量4%碳酸氫鈉糾正酸中毒。

　　(5)適時終止妊娠：一般抽搐控制后2小時可考慮終止妊娠。對于早發型子癇前期治療效果較好者，可適當延長孕周，但須嚴密監護孕婦和胎兒。

　　9、產后處理(產后6周內)

　　重度子癇前期患者產后應繼續使用硫酸鎂24～48小時預防產后子癇。子癇前期患者產后3～6日是產褥期血壓高峰期，高血壓、蛋白尿等癥狀仍可能反復出現甚至加劇，因此這期間仍應每日監測血壓及尿蛋白。如血壓≥160/110mmHg應繼續給予降壓治療。哺乳期可繼續應用產前使用的降壓藥物，禁用ACEI和ARB類(卡托普利、依那普利除外)。注意監測及記錄產后出血量，患者應在重要器官功能恢復正常后方可出院。

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