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　　輸卵管妊娠的手術治療

　　手術治療有經腹途徑和腹腔鏡途徑兩種，手術方式有根治性方式和保守性方式兩種。根治性術式即為輸卵管切除術;保守性手術包括傘端妊娠物排出術、壺腹部妊娠線性切開術及峽部妊娠節段性切除術等。采取何種途徑和何種方式取決于患者有無生育要求、輸卵管妊娠部位、大小、結局狀況，包括內出血程度及輸卵管壁損害程度，以及對側輸卵管的狀況、術者技術水平及手術措施等綜合因素決定。

　　(1)根治性手術

　　即輸卵管切除術，為最基本最常用的術式。該術式可以達到迅速止血、挽救生命的目的，尤其適用于搶救內出血并發休克的患者。對于這種急癥患者應在積極糾正休克的同時，迅速開腹，提出患側輸卵管，用卵圓鉗鉗夾住出血部位，或者用長彎鉗夾住患側輸卵管下方的闊韌帶和輸卵管近子宮端，暫時控制出血，并加快輸液、輸血，待血壓上升后繼續手術切除輸卵管。切除患側輸卵管前應先探查子宮及對側輸卵管情況。對適用于年齡偏大、已有子女無生育要求者，并根據患者要求決定是否同時結扎對側輸卵管;對雖有生育愿望要求保留輸卵管者，若因輸卵管病灶范圍廣泛，損害輸卵管系膜和血管者，或在保守性手術中輸卵管難以止血者，非手術治療、腹腔鏡手術失敗者，也應行輸卵管切除術。輸卵管間質部妊娠，應爭取在破裂前手術，以避免破裂大出血，危及生命。手術需行子宮角部楔形切除及患側輸卵管切除，必要時需切除子宮。

　　(2)保守性手術

　　指手術清除妊娠產物但保留輸卵管的方法。保守性手術適應證多用于以下情況：無子女、希望生育者;或者子女小、要求保留輸卵管功能的年輕婦女;輸卵管妊娠是首次妊娠;既往已切除一側輸卵管，患者病情穩定;輸卵管無明顯炎癥、粘連和大范圍的輸卵管損傷。但能否行保守性手術還取決于孕卵著床部位、輸卵管破損程度和既往輸卵管存在的病變。如輸卵管已有明顯病變或解剖學改變，切除病灶后殘留段輸卵管長度不足5cm，陳舊性輸卵管妊娠部位有血腫形成或積血、盆腔感染，或嚴重失血性休克者為保守性手術的禁忌。保守性手術主要有以下幾種術式：

　　①輸卵管造口術：是在輸卵管系膜的對側即輸卵管游離緣、輸卵管妊娠部位表面最薄弱處作一切口，長度相當于妊娠部位最大管徑或超過妊娠膨脹部位兩端，從切口處輕輕擠壓出妊娠組織擠出的方法。搔刮或清創孕卵的著床部位易引起出血，并增加輸卵管內膜損傷的機會，因此，不主張搔刮和清創。該方法簡單，效果良好，一般術后4個月恢復良好，隨訪做子宮輸卵管碘油造影或腹腔鏡檢查少有瘺管形成。本法適用于輸卵管妊娠未破裂型者。

　　②輸卵管切開縫合術：主要適用于輸卵管壺腹部妊娠或妊娠部位接近傘端者。該法操作簡單，但易形成輸卵管與周圍組織粘連，可在創面部位涂抹透明質酸鈉等，減少粘連的形成。

　　③輸卵管傘端妊娠擠出術：當妊娠部位位于傘端、部分壺腹部妊娠接近傘端的患者，可用手指輕輕將胚胎組織從壺腹部向傘端擠壓，使胚胎組織自傘端排除。但本法可能有妊娠產物的殘留，可能造成持續性異位妊娠，有再次手術的可能，且再次輸卵管妊娠的發生率高于輸卵管造口術和輸卵管切開術。

　　④輸卵管節段切除及端端吻合術：適用于輸卵管妊娠破裂型或損傷較嚴重者以及峽部妊娠及壺腹部近側段妊娠者。術中需不斷用肝素鹽水沖洗術野，防治血凝塊阻塞吻合的輸卵管腔。吻合后經宮腔注入稀釋的亞甲藍，觀察是否通暢。

　　⑤輸卵管傘端成形術：適用于輸卵管傘端妊娠。此術因破壞傘部拾卵功能，日后妊娠效果不佳。

　　(3)腹腔鏡手術

　　近年來由于腹腔鏡診斷與治療手段的迅速普及和大力開展，腹腔鏡手術逐漸成為診斷和治療異位妊娠的首選。腹腔鏡手術具有微創、術后盆腹腔粘連少，術后恢復快等優點，對于未育、要求保留輸卵管功能的年輕女性，腹腔鏡治療異位妊娠已變的尤為重要。

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