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　　繼發性痛經是子宮內膜異位癥的典型癥狀。一般見到育齡期婦女，繼發性痛經進行性加重，基本可以直接診斷。另外，首選的檢查、治療方式及內膜移位好發部位都是需要重點掌握的。A型題多見，B型題較少考核。

　　1.病理

　　主要病理變化為異位子宮內膜隨卵巢激素變化而發生周期性出血，導致周圍纖維組織增生和囊腫、粘連形成，在病變區出現紫褐色斑點或小泡，最終發展為大小不等的紫褐色實質性結節或包塊。

　　2.卵巢子宮內膜異位癥最多見。其次宮骶韌帶、直腸子宮陷凹和子宮后壁下段為內膜異位癥的好發部位。

　　3.癥狀

　　(1)痛經和持續下腹痛：繼發性痛經是子宮內膜異位癥的典型癥狀。疼痛的程度與病灶大小并不一定成正比;

　　(2)月經失調：主要為經量增多、經期延長或經前點滴出血;

　　(3)不孕;

　　(4)性交痛。

　　4.體征

　　典型的盆腔子宮內膜異位癥在盆腔檢查時，可發現子宮多后傾固定，直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下段等部位捫及觸痛性結節，在子宮的一側或雙側附件處捫到與子宮相連的囊性偏實不活動包塊，往往有輕壓痛。若病變累及直腸陰道隔，可在陰道后穹隆部捫及甚至可看到隆起的紫藍色斑點、小結節或包塊。

　　5.腹腔鏡檢查——目前診斷子宮內膜異位癥的最佳方法。是確診盆腔內異癥的標準方法。

　　6.鑒別診斷

　　①卵巢惡性腫瘤

　　早期無癥狀，有癥狀時多有持續性腹痛、腹脹，病情發展快，一般情況差。婦科檢查除觸及腫塊，子宮直腸窩觸及質硬、無觸痛結節外，多伴有腹水，CA125和HE4值多顯著升高，必要時抽取腹水行細胞學檢查。腹腔鏡檢查或剖腹探查可鑒別。

　　②盆腔炎性腫塊

　　多有急性或反復發作的盆腔感染史，疼痛無周期性，平時亦有下腹部隱痛，患者常感腰骶部脹痛或痛經及不孕，但其痛經程度較輕，也不呈進行性加劇，可伴發熱和白細胞增高等，抗生素治療有效。

　　③子宮腺肌病

　　痛經癥狀與內異癥相似，但通常更劇烈，疼痛多位于下腹正中。婦科檢查子宮多均勻性增大，呈球型，質硬，經期檢查子宮觸痛明顯。本病常與內異癥合并存在。

　　7.治療原則

　　(1)藥物治療

　　適用于有慢性盆腔痛、經期痛經癥狀明顯、有生育要求及無卵巢囊腫形成患者。

　　非甾體類抗炎藥(NSAID) 主要作用機制是通過抑制前列腺素的合成，減輕疼痛。口服避孕藥：其目的是降低垂體促性腺激素水平，并直接作用于子宮內膜和異位內膜，導致內膜萎縮和經量減少。適用于輕度內異癥患者。

　　孕激素：單用人工合成高效孕激素，通過抑制垂體促性腺激素分泌，造成無周期性的低雌激素狀態，并與內源性雌激素共同作用，造成高孕激素性閉經和內膜蛻膜化形成假孕。所用劑量為避孕劑量3～4倍，連續應用6個月。副作用有惡心、輕度抑郁、水鈉潴留、體重增加及陰道不規則點滴出血等。

　　其他藥物還有：孕激素受體拮抗劑(米非司酮)、孕三烯酮、達那唑、促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)。

　　(2)手術治療

　　適用于藥物治療后癥狀不緩解、局部病變加劇或生育功能未恢復者、較大的卵巢內膜異位囊腫者。腹腔鏡手術是首選的手術方法，目前認為腹腔鏡確診、手術+藥物為內異癥的“金標準”治療。

　　1)保留生育功能手術：切凈或破壞所有可見的異位內膜病灶、分離粘連、恢復正常的解剖結構，但保留子宮、一側或雙側卵巢，至少保留部分卵巢組織。適用于藥物治療無效、年輕和有生育要求的患者。

　　2)保留卵巢功能手術：切除盆腔內病灶及子宮，保留至少一側或部分卵巢。適用于Ⅲ、Ⅳ期患者、癥狀明顯且無生育要求的45歲以下患者。

　　3)根治性手術：將子宮、雙附件及盆腔內所有異位內膜病灶予以切除和清除，適用于45歲以上重癥患者。

　　練習題：

　　一、A1型選擇題

　　1.子宮內膜異位癥病灶最多見的部位是

　　A.卵巢

　　B.輸卵管

　　C.子宮后壁下段

　　D.直腸子宮陷凹

　　E.宮骶韌帶

　　2.子宮內膜異位癥的臨床特點是

　　A.痛經程度與病變范圍成正比

　　B.繼發性痛經，進行性加重

　　C.均存在卵巢囊腫內陳舊性出血

　　D.15%～30%患者月經正常

　　E.雌激素治療有助于改善癥狀

　　二、A2型選擇題

　　1.患者女性，42歲。懷孕4次，生1胎，繼發性痛經，進行性加重8年，痛經劇烈，服用止痛藥物不能緩解。伴性交痛。查體：子宮后傾后屈，60天妊娠大小，質硬不活動;子宮后壁觸及米粒大小觸痛結節，子宮右后方捫及約8cm×8cm大小包塊，不活動，張力較大。該患者可能的診斷是

　　A.卵巢子宮內膜異位囊腫

　　B.輸卵管卵巢膿腫

　　C.子宮肌瘤

　　D.闌尾周圍膿腫

　　E.卵巢系膜囊腫

　　【練參考答案及解析】

　　一、A1型選擇題

　　1.【答案及解析】A。子宮內膜異位癥以侵犯卵巢者最常見，約占80%，故選A。

　　2.【答案及解析】B。子宮內膜異位癥，疼痛是內異癥的主要癥狀之一，其典型表現是繼發性痛經，呈進行性加重。疼痛嚴重程度與病灶大小不一定成正比。

　　二、A2型選擇題

　　1.【答案及解析】A。從題干的描述來看，患者很可能是子宮內膜異位癥與子宮腺肌病并存的，但是從本題5個備選答案來看，最佳答案是A。

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