初級(jí)護(hù)師基礎(chǔ)學(xué)考點(diǎn)：護(hù)理評(píng)估

　　(一)收集資料的目的

　　1.病人的健康資料是確立護(hù)理診斷的依據(jù)。因此客觀、完整地收集資料有利于護(hù)士準(zhǔn)確地確立護(hù)理診斷

　　2.制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)。

　　3.為評(píng)估護(hù)理效果提供依據(jù)。

　　4.積累資料，為護(hù)理科研提供依據(jù)。有利于收集病人的健康動(dòng)態(tài)資料，指導(dǎo)護(hù)理計(jì)劃的修改和補(bǔ)充。

　　(二)資料的類(lèi)型

　　1.主觀資料　病人的主訴是病人對(duì)其所經(jīng)歷的感覺(jué)、思考的問(wèn)題及擔(dān)心的內(nèi)容進(jìn)行的描述。如“我感覺(jué)煩悶”、“我擔(dān)心自己的病治不好了”、“我希望得到最好的護(hù)理照顧”等。

　　2.客觀資料　是護(hù)士通過(guò)觀察、體檢、借助診斷儀器和實(shí)驗(yàn)室檢查等獲得的資料。如血壓120/80mmHg、心率86次/min、血紅蛋白60g/L、右下腹腫物3cm×5cm等。

　　例：下列哪項(xiàng)為主訴

　　A.水腫 B.肝腫大 C.疼痛劇烈 D.肺部濕啰音 E.身高1.65米

　　答案：C

　　(三)資料的來(lái)源

　　1.直接來(lái)源

　　病人　是健康資料的主要來(lái)源。

　　2.間接來(lái)源

　　病人家屬、撫養(yǎng)人及關(guān)系密切的朋友、同事等。

　　有關(guān)保健人員，如主治醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、心理醫(yī)師等。

　　病案記錄、有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查、既往健康記錄、兒童預(yù)防接種記錄等。

　　體格檢查所見(jiàn)。

　　醫(yī)療和護(hù)理的有關(guān)文獻(xiàn)資料。

　　(四)資料的內(nèi)容

　　1.病人的一般資料　主要有病人的姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、文化程度、婚姻狀態(tài)、家庭住址、宗教信仰、聯(lián)系人等。現(xiàn)在健康狀況 此次發(fā)病情況、住院目的、入院方式及醫(yī)療診斷等。

　　2.過(guò)去健康狀況　既往患病史、家族病史、過(guò)敏史、住院史、手術(shù)史、婚育史等。

　　3.生活狀況及自理程度 如飲食、睡眠或休息、排泄、清潔衛(wèi)生、自理能力、活動(dòng)方式等。

　　4.護(hù)理體檢　包括身高、體重、生命體征、意識(shí)、瞳孔、皮膚、口腔黏膜、四肢活動(dòng)度、營(yíng)養(yǎng)狀況及心、肺、肝、腎的主要陽(yáng)性體征。

　　5.心理社會(huì)狀況　如性格特征、情緒狀態(tài)、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和態(tài)度、康復(fù)信心、對(duì)護(hù)理的要求、希望達(dá)到的健康狀態(tài)、應(yīng)對(duì)能力等。 工作環(huán)境、醫(yī)療保健待遇、經(jīng)濟(jì)狀況、家屬成員對(duì)病人患病的態(tài)度及對(duì)疾病的了解和認(rèn)識(shí)等。 近期的應(yīng)激事件 如失業(yè)、喪偶、離婚、家人生病等。

　　(五)收集資料的方法：觀察、體檢和交談

　　1.觀察　是護(hù)士運(yùn)用感官或借助簡(jiǎn)單診療器械系統(tǒng)收集健康信息的方法。

　　(1)視覺(jué)觀察：運(yùn)用眼睛觀察病人的體態(tài)、神志、精神狀態(tài)、皮膚黏膜、營(yíng)養(yǎng)發(fā)育狀況、呼吸方式、呼吸節(jié)律及速率、四肢活動(dòng)能力等。

　　(2)觸覺(jué)觀察：運(yùn)用手的觸摸感覺(jué)判斷病人的某些組織和器官的物理特征，如皮膚溫度、脈搏的跳動(dòng)、器官的形態(tài)和大小、腫塊的位置與質(zhì)地及表面性質(zhì)等。

　　(3)聽(tīng)覺(jué)觀察：運(yùn)用耳朵辨別病人身體發(fā)出的各種聲音，如病人的呼吸音、談話時(shí)的語(yǔ)音、器官的叩診音以及借助聽(tīng)診器聽(tīng)到的心音、腸鳴音、血管雜音等。

　　(4)嗅覺(jué)觀察：運(yùn)用嗅覺(jué)辨別病人身體或排泄物、分泌物發(fā)出的異常氣味。

　　2.護(hù)理體檢

　　3.交談　護(hù)士與病人溝通思想和治療信息的有效方法。

　　(1)安排合適的環(huán)境

　　有助于獲得可靠、全面的病人健康資料;溝通感情，建立良好的護(hù)患關(guān)系;

　　(2)說(shuō)明交談的目的和所需要的實(shí)踐。及時(shí)向病人反饋有關(guān)病情、檢查、治療、康復(fù)等方面的信息;為病人提供心理支持。

　　(3)引導(dǎo)病人抓住交談的主題： ①針對(duì)交談主題有準(zhǔn)備、有計(jì)劃的進(jìn)行，引導(dǎo)病人交談。 ②病人敘述時(shí)注意傾聽(tīng)，不要隨意打斷或提出新的問(wèn)題，對(duì)病人的陳述及時(shí)給予解釋和反應(yīng)。 ③交談完畢，結(jié)束時(shí)進(jìn)行小結(jié)。征求病人意見(jiàn)，致謝。

　　交談要點(diǎn)：交談環(huán)境舒適、安靜，有利于保護(hù)病人的隱私;抓住主題，引導(dǎo)交談;注意傾聽(tīng);語(yǔ)句表達(dá)清晰，語(yǔ)意明確，語(yǔ)速適當(dāng);談畢小結(jié)。

　　(六)資料的組織及記錄

　　1.資料的整理　將收集的健康資料按一定的方法進(jìn)行分類(lèi)，并檢查有無(wú)遺漏的過(guò)程。

　　2.記錄

　　(1)及時(shí)記錄。客觀記錄病人的敘述和臨床所見(jiàn)。

　　(2)主觀資料記錄病人原話，加引號(hào)。

　　(3)客觀資料用可測(cè)量的詞描述，記錄使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。

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