初級護師基礎學考點：護理評估

　　(一)收集資料的目的

　　1.病人的健康資料是確立護理診斷的依據。因此客觀、完整地收集資料有利于護士準確地確立護理診斷

　　2.制定護理計劃提供依據。

　　3.為評估護理效果提供依據。

　　4.積累資料，為護理科研提供依據。有利于收集病人的健康動態資料，指導護理計劃的修改和補充。

　　(二)資料的類型

　　1.主觀資料　病人的主訴是病人對其所經歷的感覺、思考的問題及擔心的內容進行的描述。如“我感覺煩悶”、“我擔心自己的病治不好了”、“我希望得到最好的護理照顧”等。

　　2.客觀資料　是護士通過觀察、體檢、借助診斷儀器和實驗室檢查等獲得的資料。如血壓120/80mmHg、心率86次/min、血紅蛋白60g/L、右下腹腫物3cm×5cm等。

　　例：下列哪項為主訴

　　A.水腫 B.肝腫大 C.疼痛劇烈 D.肺部濕啰音 E.身高1.65米

　　答案：C

　　(三)資料的來源

　　1.直接來源

　　病人　是健康資料的主要來源。

　　2.間接來源

　　病人家屬、撫養人及關系密切的朋友、同事等。

　　有關保健人員，如主治醫師、營養師、心理醫師等。

　　病案記錄、有關的實驗室檢查、既往健康記錄、兒童預防接種記錄等。

　　體格檢查所見。

　　醫療和護理的有關文獻資料。

　　(四)資料的內容

　　1.病人的一般資料　主要有病人的姓名、性別、年齡、民族、職業、文化程度、婚姻狀態、家庭住址、宗教信仰、聯系人等。現在健康狀況 此次發病情況、住院目的、入院方式及醫療診斷等。

　　2.過去健康狀況　既往患病史、家族病史、過敏史、住院史、手術史、婚育史等。

　　3.生活狀況及自理程度 如飲食、睡眠或休息、排泄、清潔衛生、自理能力、活動方式等。

　　4.護理體檢　包括身高、體重、生命體征、意識、瞳孔、皮膚、口腔黏膜、四肢活動度、營養狀況及心、肺、肝、腎的主要陽性體征。

　　5.心理社會狀況　如性格特征、情緒狀態、對疾病的認識和態度、康復信心、對護理的要求、希望達到的健康狀態、應對能力等。 工作環境、醫療保健待遇、經濟狀況、家屬成員對病人患病的態度及對疾病的了解和認識等。 近期的應激事件 如失業、喪偶、離婚、家人生病等。

　　(五)收集資料的方法：觀察、體檢和交談

　　1.觀察　是護士運用感官或借助簡單診療器械系統收集健康信息的方法。

　　(1)視覺觀察：運用眼睛觀察病人的體態、神志、精神狀態、皮膚黏膜、營養發育狀況、呼吸方式、呼吸節律及速率、四肢活動能力等。

　　(2)觸覺觀察：運用手的觸摸感覺判斷病人的某些組織和器官的物理特征，如皮膚溫度、脈搏的跳動、器官的形態和大小、腫塊的位置與質地及表面性質等。

　　(3)聽覺觀察：運用耳朵辨別病人身體發出的各種聲音，如病人的呼吸音、談話時的語音、器官的叩診音以及借助聽診器聽到的心音、腸鳴音、血管雜音等。

　　(4)嗅覺觀察：運用嗅覺辨別病人身體或排泄物、分泌物發出的異常氣味。

　　2.護理體檢

　　3.交談　護士與病人溝通思想和治療信息的有效方法。

　　(1)安排合適的環境

　　有助于獲得可靠、全面的病人健康資料;溝通感情，建立良好的護患關系;

　　(2)說明交談的目的和所需要的實踐。及時向病人反饋有關病情、檢查、治療、康復等方面的信息;為病人提供心理支持。

　　(3)引導病人抓住交談的主題： ①針對交談主題有準備、有計劃的進行，引導病人交談。 ②病人敘述時注意傾聽，不要隨意打斷或提出新的問題，對病人的陳述及時給予解釋和反應。 ③交談完畢，結束時進行小結。征求病人意見，致謝。

　　交談要點：交談環境舒適、安靜，有利于保護病人的隱私;抓住主題，引導交談;注意傾聽;語句表達清晰，語意明確，語速適當;談畢小結。

　　(六)資料的組織及記錄

　　1.資料的整理　將收集的健康資料按一定的方法進行分類，并檢查有無遺漏的過程。

　　2.記錄

　　(1)及時記錄�？陀^記錄病人的敘述和臨床所見。

　　(2)主觀資料記錄病人原話，加引號。

　　(3)客觀資料用可測量的詞描述，記錄使用醫學術語。

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