第三節(jié) 膽石癥和膽道感染*

　　★★【病因病理】

　　膽汁成分改變是形成結(jié)石的最主要原因;膽固醇結(jié)石好發(fā)于膽囊內(nèi);膽結(jié)石基本病理改變是導(dǎo)致膽道梗阻和急、慢性膽道感染;急性梗阻性化膿性膽管炎最為嚴(yán)重，并且死亡率較高。

　　★★★【臨床表現(xiàn)】

　　1.膽囊結(jié)石及急性膽囊炎：典型癥狀是膽絞痛，即飽餐、進(jìn)油膩食物后或夜間突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，疼痛向右肩或右背部放射;伴惡心、嘔吐、厭食，部分病人輕度黃疸。右上腹壓痛、反跳痛和肌緊張，Murphy征陽性。急性膽囊炎最嚴(yán)重的并發(fā)癥是壞疽穿孔引起膽汁性腹膜炎。

　　2.慢性膽囊炎：癥狀不典型，大多有膽絞痛病史，右上腹膽囊區(qū)有輕壓痛和不適感。

　　3.膽管結(jié)石及急性膽管炎：結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時(shí)引發(fā)典型膽管炎癥狀，即急腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸(Charcot三聯(lián)癥)。腹痛位于是劍突下或右上腹，為陣發(fā)性、刀割樣絞痛或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，疼痛向右后肩背部放射，因結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部引起Oddi括約肌痙攣。

　　4.急性梗阻性化膿性膽管炎：最常見的原因是膽總管結(jié)石，主要癥狀是在Charcot三聯(lián)征基礎(chǔ)上又出現(xiàn)休克和神經(jīng)精神癥狀。病情發(fā)展迅速，有時(shí)在尚未出現(xiàn)黃疸前已發(fā)生神志淡漠、嗜睡、昏迷等，未及時(shí)治療迅速發(fā)展為感染性休克，并發(fā)急性呼衰和急性腎衰，嚴(yán)重者可在短期內(nèi)死亡。

　　★★【輔助檢查】

　　1.膽囊結(jié)石及膽囊炎：白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高，B超膽囊結(jié)石。

　　2.膽管結(jié)石及膽管炎：合并感染白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高;肝細(xì)胞損害轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、膽紅素升高;B超膽管內(nèi)結(jié)石、近段擴(kuò)張;必要時(shí)CT、ERCP檢查。

　　3.急性梗阻性化膿性膽管炎：白細(xì)胞>20×109/L，中性粒細(xì)胞比例明顯升高;B超膽管內(nèi)結(jié)石影;CT、ERCP明確梗阻部位、原因和程度。

　　★★【治療要點(diǎn)】

　　1.膽囊結(jié)石及急性膽囊炎：手術(shù)切除病變膽囊，膽囊結(jié)石和慢性膽囊炎可選擇腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

　　2.膽管結(jié)石及膽管炎：急診行膽總管切開取石引流術(shù);慢性病人擇期手術(shù);ERCP取石。

　　3.急性梗阻性化膿性膽管炎：緊急手術(shù)解除膽道梗阻并減壓;肝內(nèi)膽管梗阻PTCD減壓后擇期手術(shù)。

　　★★★【護(hù)理措施】

　　1.術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)：膽絞痛發(fā)作禁用嗎啡，以免膽道下端括約肌痙攣加重膽道梗阻;擬行膽腸吻合術(shù)者，肌注維生素K1糾正凝血功能，術(shù)前3天口服卡那霉素、甲硝唑等，術(shù)前1日晚清潔灌腸，

　　2.術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)

　　(1)嚴(yán)密觀察病情：發(fā)熱、嚴(yán)重腹痛可能為膽汁滲漏引起的膽汁性腹膜炎，立即報(bào)告處理。

　　(2)T管引流護(hù)理：妥善固定，保持無菌通暢;觀察記錄色性量;術(shù)后12～14天，黃疽消退、無腹痛、發(fā)熱、大便顏色正常、膽汁引流量減少和呈透明金黃色、無膿液、結(jié)石、沉渣及絮狀物可考慮拔管，并在T管造影通暢后拔管。

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