第二節 后天性心臟病外科治療

　　風濕性心臟瓣膜病最常累及二尖瓣，主動脈瓣次之，三尖瓣少見，肺動脈瓣罕見，也可同時累及幾個瓣膜區，常見二尖瓣合并主動脈瓣病變。

　　一、二尖瓣狹窄

　　★【病理生理】瓣口面積<1.5cm2有血流動力學改變，<1cm2血流障礙更明顯，導致左房壓增高、肺靜脈壓升高和肺毛細血管擴張、急性肺水腫，進一步發展右室肥厚、擴大，最終右心衰。

　　★★【臨床表現】

　　1.癥狀：瓣口面積<1.5cm2出現氣促、咳嗽、咯血、發紺，在劇烈體力活動、情緒激動、呼吸道感染、妊娠、心房顫動等情況下，可誘發陣發性氣促、端坐呼吸或急性肺水腫。咳嗽多在活動、夜間入睡后和肺淤血加重時出現，還常有心悸、乏力、心前區疼痛、胸悶等。

　　2.體征：典型體征口唇與面頰輕度發紺的二尖瓣面容，并發房顫脈律不齊;心尖部聞及第一心音亢進和舒張中期隆隆樣雜音;重度肺動脈高壓伴肺動脈瓣關閉不全，在胸骨左緣第2、第3或第4肋間聽到舒張早期高音調吹風樣雜音，吸氣末增強和呼氣末減弱;右心衰者肝大、腹水、頸靜脈怒張、踝部水腫。

　　★【輔助檢查】心電圖、X線食管吞鋇檢查、超聲心動圖檢查發現相關表現。

　　★【治療要點】心功Ⅱ級以上均應手術，重度狹窄伴有心衰或房顫術前強心、利尿、心功改善后再手術。經皮穿刺球囊導管二尖瓣交界擴張分離術、閉式二尖瓣交界分離術、體外循環直視分離術(人工瓣膜置換術)。

　　二、二尖瓣關閉不全

　　★【病理生理】常合并二尖瓣狹窄;主要病理改變是瓣葉和腱索增厚、攣縮、瓣膜面積縮小，瓣葉活動受限瓣環擴大。

　　★★【臨床表現】

　　1.癥狀：病變輕、心功代償良好可無明顯癥狀;病變重或病程長者出現乏力、心悸、勞累后氣促等，急性肺水腫和咯血發生率遠較二尖瓣狹窄少。臨床一旦出現癥狀后，病情可在短時間內迅速惡化。

　　2.體征：心尖搏動增強并向下移位;心尖區全收縮期雜音并向左側腋中線傳導;肺動脈瓣區第二心音亢進，第一心音減弱或消失;晚期右心衰者肝大、腹水等。

　　★【輔助檢查】心電圖、X線食管吞鋇檢查、超聲心動圖檢查、心導管檢查、左室造影出現相應表現。

　　★【治療要點】癥狀明顯、心功受影響、心臟擴大，在體外循環下行二尖瓣修復成形術或二尖瓣置換術。

　　三、主動脈瓣狹窄

　　★【病理生理】瓣口面積<1cm2造成左室壁逐漸增厚，最終發生左心衰和心肌供血不足。

　　★★【臨床表現】

　　1.癥狀：中重度狹窄出現乏力、眩暈或暈厥、心絞痛、勞累后氣促，嚴重者左心衰出現端坐呼吸、急性肺水腫(咳粉紅色泡沫痰)，可并發細菌性心內膜炎或猝死。

　　2.體征：胸骨右緣第2肋間捫及收縮期震顫，主動脈瓣區粗糙噴射性收縮期雜音向頸部傳導，主動脈瓣區第二音延遲并減弱;重度狹窄脈搏細小、血壓偏低和脈壓小。

　　★【輔助檢查】心電圖、X線檢查、超聲心動圖檢查、左心導管檢查和右心室造影出現相應表現。

　　★【治療要點】有心絞痛、暈厥或心衰且狹窄嚴重者需盡早施行人工主動脈瓣膜替換術，單純性主動脈狹窄、瓣膜無鈣化又不適宜手術者選擇經皮穿刺球囊導管擴張分離術。

　　四、主動脈瓣關閉不全

　　★【病理生理】主動脈關閉不全使左室舒張期同時接受來自左房和主動脈反流的血液，使左室擴張肥厚，最終導致左心衰和心肌供血不足。

　　★★【臨床表現】

　　1.癥狀：早期心悸、心前區不適、頭部強烈搏動感;重度關閉不全常有心絞痛發作、氣促、陣發性呼吸困難、端坐呼吸或急性肺水腫。

　　2.體征：心界向左下方增大;心尖部抬舉性搏動、胸骨左緣第3、4肋間和主動脈瓣區嘆息樣早、中期或全舒張期雜音向心尖區傳導;重度關閉不全出現水沖脈、動脈槍擊音等。

　　★【輔助檢查】心電圖、X線食管吞鋇檢查、超聲心動圖檢查出現相應表現。

　　★【治療要點】有心絞痛、左室衰竭或心臟逐漸擴大等征象，盡早行人工瓣膜替換術。

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