3.增加通氣消除或減少C O2潴留

　　(1)呼吸興奮劑：尼可剎米是常用的呼吸中樞興奮劑，使用過程密切觀察患者神智、呼吸的變化;隨動脈血氣改變而調節劑量。主要副作用是惡心、嘔吐、顏面潮紅、煩躁、肌肉抽搐。呼吸中樞興奮劑在改善通氣同時增加氧耗量和二氧化碳產量，因此在使用此類藥物時應注意保持氣道通暢;對于神經傳導系統和呼吸肌病變，以及肺炎、肺水腫和肺廣泛間質纖維化等疾患所致的呼衰，呼吸興奮劑有弊無利，不宜使用。

　　(2)機械通氣：嚴重通氣和換氣功能障礙，經常規治療無效者應及時采用機械通氣。

　　(1)呼吸性酸中毒：主要治療措施是積極改善通氣，促使C02排出，在通氣狀況良好的情況下可補充適量的堿性藥物如碳酸氫鈉。

　　(2)代謝性酸中毒：多為低氧血癥所致的乳酸血癥性酸中毒，主要是通過改善缺氧來糾正，若pH<7.20應給予堿性藥。(呼酸、代酸、護酸代堿)

　　(3)代謝性堿中毒：主要因低鉀、低氯引起，必要時應積極補充氯化鉀、精氨酸等。

　　(4)電解質紊亂：及時糾正低鉀、低氯、低鈉。

　　5.保護腦細胞功能 應給予脫水治療。一般主張以輕、中度脫水為宜，以防止脫水

　　后血液濃縮，痰液不能排出等。

　　6.積極處理原發病或誘因

　　(1)控制感染：呼吸道感染是呼衰最常見的誘因和并發癥，應綜合臨床及痰培養結果選用適當抗生素。

　　(2)病因治療：如藥物中毒應及時清除毒物，給予相應的解毒藥，治療腦血管意外等。

　　7.并發癥的防治 如休克、上消化道出血、D工C等并發癥需進行相應處理。

　　8.營養支持 給予高蛋白、高脂肪、低碳水化合物，以及多種維生素、微量元素飲食，必要時給予靜脈高營養治療。病情穩定后，鼓勵患者由口進食。

　　(七)護理措施

　　1.評估病情變化

　　①神智清醒病人應詢問呼吸困難、心悸等癥狀的變化，是否有新出現的不適，飲食、大小便、睡眠等情況，以及個人擔心的問題。

　　②監測生命體征，包括意識狀態。檢查有無球結膜水腫，皮膚、黏膜完整性，輔助呼吸肌活動情況，兩側呼吸運動幅度和對稱性，肺部呼吸音及噦音變化，有無心律不齊及腹部膨隆，腸鳴音情況。昏迷者應檢查瞳孔、肌張力、腱反射及病理反射。

　　③了解血氣分析的變化、尿常規、血電解質檢查的結果。

　　2.做好氧療和機械通氣病人的護理。

　　3.做好藥物治療及護理

　　①抗生素治療時，為保證療效，一定濃度的藥液應在要求的時間內滴人，用藥后密切觀察藥物療效及副作用。

　　②呼吸興奮劑使用時要保持呼吸道通暢，點滴速度不宜過快，用藥后注意呼吸及神智的變化，若出現惡心、嘔吐、煩躁、面肌抽搐應及時通知醫生，出現肌肉嚴重抽搐則應及時停藥。

　　③用堿性藥THAM時要防止藥液外滲，點滴速度不宜過快，加強巡視，警惕低血壓、低血糖、呼吸抑制等副作用。

　　④使用腎上腺皮質激素時，要警惕細菌和真菌的雙重感染。

　　⑤糾正低血鉀時要嚴格按照醫療處方用藥，核實藥物濃度及靜脈點滴的速度，并及時了解血鉀、心電圖檢查的結果。

　　慎用鎮靜劑

　　4心理、社會支持 了解患者病后的心理反應及日常生活活動能力。評估家屬、朋友、單位對患者支持的情況，促進患者與家人及單位之間的溝通，減輕病人身心負擔，促進心理平衡、自我護理，爭取回歸社會。

　　呼衰的預后不僅取決于呼衰程度及搶救是否恰當，更重要的是取決于原發病或病因/誘因能否去除。急性呼衰處理及時、恰當，病人可完全康復。慢性呼衰病人度過危重期后，關鍵是預防和及時處理呼吸道感染等誘因，以減少急性發作，盡可能延緩肺功能惡化的進程，保持較長時間生活自理，提高生活質量，為此向患者及家人提供更多、更有效的心理支持是十分必要的。

　　(2011年無詳細要求 5.機械通氣護理

　　(1)上呼吸機前的準備：略

　　(2)監測病情變化：監測目的是為了了解機械通氣的效果、預防并及時發現、處理可能的并發癥。監護內容如下：

　　1)臨床監測

　　①呼吸

　　②心率、血壓

　　③意識狀態

　　④體溫

　　⑤皮膚、黏膜及周圍循環狀況

　　⑥檢查腹部脹氣及腸鳴音情況

　　⑦出入量及糞便外觀：

　　2)儀器或實驗室監測

　　①胸部X線檢查：

　　②肺功能監測：

　　③血氣分析：是評價機械通氣治療效果最直接最正確的指標：機械通氣理想的指標是使工型呼衰患者PaC02降至正常范圍;使Ⅱ型呼衰病人的PaC02逐漸下降，pH達正常范圍，PaC02維持在惡化前水平。機械通氣病人Pa02水平依靠Fi02來調節，一般應使Pa02維持在16.7-13.3kPa(80~100mmHg)范圍內。

　　④心電、血流動力學監測：

　　(3)氣道的護理：目標是保持氣道濕化、通暢，預防或減少可能的并發癥。

　　1)加強呼吸道的濕化：建立人工氣道后使呼吸道失水增加，纖毛運動減弱，分泌物排除不暢，易發生氣道阻塞、肺不張、繼發感染等，因此必須加強呼吸道的人工濕化。方法一為蒸氣加濕，使吸人氣體(氣道口氣體)維持在32℃—35℃之間，為此，濕化器的水溫一般應保持在50~C左右。吸人氣溫度過低影響加溫、濕化效果，溫度過高可引起喉痙攣、出汗、增加呼吸功，甚至引起氣道燙傷。注意，濕化罐內只能加無菌蒸餾水，不能用生理鹽水或加入藥物，因為溶質不蒸發將在罐內形成沉淀。濕化罐內水量要恰當，尤其要注意防止水蒸干，因為干熱的氣體進入氣道比冷空氣更為有害。二是氣管內直接滴注，即直接向氣管內間斷滴人生理鹽水或蒸餾水，一般每次滴液不超過3~5m1。每日濕化液總量需根據病情和痰液黏稠度調整，一般在400ml左右，以患者分泌物稀薄、痰液易吸出為目標。

　　2)氣道內分泌物的吸引：正壓通氣患者不能進行有效咳嗽，必須借助機械吸引來消除呼吸道內分泌物，維持氣道通暢。抽吸時應注意：采用合適的吸痰管，吸痰管的外徑應小于氣管內導管內徑的1/2， 長度為40—50cm， 吸引負壓不超過6.65kPa(50mmHg);無菌操作手法正確。在上提吸痰管時進行左右旋轉式抽吸，每次抽吸時間不超過15秒，一般兩次抽吸間隔時間在3分鐘以上。吸引頻率根據分泌物量而定，通常每1/2~2小時吸引一次;分泌物黏稠者吸痰前向氣道內注入3—5m1生理鹽水后再吸引;嚴重缺氧者在吸引前應適當增加Fi02和通氣量。總之，既要借助吸引保持氣道通暢，又要防止因吸引方法不當而產生的氣道黏膜損傷、肺不張、缺氧及支氣管痙攣等不良后果。

　　3)預防感染及受傷：需做好氣管插管或氣管切開的護理，對機械通氣患者尤其要注意：①妥善固定。②氣管套囊充氣恰當，氣囊壓力不宜超過2.0kPa(15mmHg)。若使用橡膠氣囊時，每2 ~4小時必須放氣一次，如為低張氣囊每4~8小時一次，一次放氣3~5分鐘，使局部受壓處恢復血流，每次氣囊放氣前都必須抽吸氣道和口腔內的分泌物。③保持氣管切開傷口的干凈，注意氣道分泌物外觀，及時留取分泌物樣品作痰培養及藥敏試驗。定期翻身和進行胸部叩擊，至少每2~3小時一次，采取平臥或左/右側臥位。幫助患者經常活動下肢，鼓勵神智清楚病人作主動深呼吸與咳嗽;保持床單干凈、平整、無硬物。保護昏迷病人眼睛，

　　防止角膜干燥、潰瘍;檢查鼻竇有無壓痛，保持口腔衛生，及時發現并處理真菌等感染。留置導尿管病人要保持尿管通暢，定期沖洗膀胱，預防尿路感染，病情好轉后及時拔管。按正規要求定期清潔，更換氣管內套管、呼吸管道、濕化器等物品，有條件的應每日更換;消毒呼吸管道及濕化器，最長也不宜超過3天。做好病室的空氣和地面消毒，有條件的可設置空氣凈化裝置，以減少空氣中病原體對開放氣道病人的污染。限制探視人數。醫護人員接觸病人前后要認真洗手以避免交叉感染。

　　4)維持水電解質平衡、改善營養狀態，準確記錄出入量，按時完成補液計劃，注意尿比重和電解質的變化。

　　全胃腸外營養或靜脈營養加鼻飼是機械通氣病人常用的營養支持措施，為呼衰搶救成功及順利撤機創造良好的物質基礎。對氣管切開連接呼吸機的病人，神智清醒后而一時難以撤機時應鼓勵病人進流質或半流質，進食前應將氣囊維持充氣狀態，病人床頭抬高45‘以防止食物反流，減少誤吸發生。每日總熱量應維持在105—125kJ(1500-21500千卡)。

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