病歷 2

　　患者，女性，21歲，未婚，有性生活。因“停經56天，間歇腹痛一周，加重1天”入院。平素月經規律4/25-28天，無痛經，末次月經2005年6月20日。近一周無誘因出現下腹部隱痛，呈間歇性，1-3次/天，每次持續10-30分鐘，能自行緩解，3天前去私人醫院檢查，尿HCG(+)，B超提示早孕，給以藥物流產，今晨10時，給予口服米索3片后，出現持續腹痛，無胚胎流出，再次B超檢查考慮葡萄胎，急送我院，以“ 葡萄胎待查?”收住院。 體格檢查：體溫36.80C，血壓95/55mmHg，心率88次/分，，心肺無異常，腹部檢查恥骨聯合上方3橫指可觸及質中包塊，活動，表面光滑，輕壓痛。婦科檢查：陰道暢，少量血性分泌物，宮頸光滑，口閉，子宮增大如孕16周大小，表面光滑，質中，有輕壓痛。雙附件未觸及異常。輔助檢查：血紅蛋白120g/L，尿HCG(+)。盆腔B超：子宮增大，宮內見多房狀結構，內有大小不等的液性暗區，與前壁肌層分界不清，雙側附件區未見異常。

　　◆最可能的診斷是什么?

　　◆應排除哪些疾病?

　　◆需進一步作什么處理?

　　病歷 2答案 子宮平滑肌瘤變性

　　◆ 可能的診斷：

　　1.葡萄胎(侵蝕性)

　　(1)病人有停經，HCG(+)

　　(2)子宮明顯大于正常停經月份

　　(3)盆腔B超：子宮增大，宮內見多房狀結構，內有大小不等的液性暗區，與前壁肌層分界不清，雙側附件區未見異常。

　　2.妊娠合并子宮肌瘤(肌瘤變性)

　　(1)病人自覺腹部增大已近一年，以為發胖未在意

　　(2)停經后未覺腹部有明顯增大

　　(3)停經后有間歇性腹痛，可能提示有肌瘤紅色變性可能。(妊娠時易發生肌瘤紅色變性)

　　(4)盆腔B超：子宮增大，宮內見多房狀結構，內有大小不等的液性暗區，與前壁肌層分界不清。

　　◆ 鑒別診斷

　　1)、子宮肌腺癥、腺肌瘤;有漸進加重痛經，子宮增大，質硬，超聲肌層回聲不均，可見低回聲結節，與肌層界限不清;

　　2)、卵巢腫瘤：附件區觸及包塊，有時包塊較大時擠壓子宮，宮體觸及不清，可誤診子宮肌瘤。

　　3)、盆腔炎性包塊:盆腔感染病史，反復腹痛，可有發熱，包塊與子宮粘連有壓痛，抗炎治療效果好。

　　◆ 治療：

　　1)第一步：立即清宮術：術中發現探針無法進入宮腔，手術無法進行，故葡萄胎值得懷疑。

　　2)經全科討論后有剖腹手術探查指針：術中發現子宮增大如孕16周大小，前壁囊性感，漿膜表面無紫藍色，切開前壁見巨大肌瘤突向宮腔，呈多房囊性內見透明粘液，部分肌瘤呈玻璃樣透明變性，給以完整挖除肌瘤，與宮腔相通，右側后壁近宮角部見孕囊，予完整刮出見典型絨毛。常規縫合子宮。術后病檢回報子宮平滑肌瘤變性(玻璃樣及囊性變性)。術后7天痊愈出院，服用米非司酮3月，防止復發。