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　　54. 【內科學】尿細菌培養為糞腸球菌，具有診斷意義的菌落計數至少大于

　　A.10/ml

　　B.100/ml

　　C.1000/ml

　　D.10000/ml

　　E.100000/ml

　　答案及解析：D

　　符合指標之一者，對尿路感染具有診斷意義：①新鮮中段非離心尿革蘭染色后油鏡觀察，>1個菌/視野，尿路感染的陽性率為90%，>5個菌/視野，則可達99%;②新鮮清潔中段尿細菌培養計數≥105/ml，<104/ml可能為污染，應重復培養，104-105/ml之間為可疑;③膀胱穿刺的尿培養陽性。

　　衛生部于2001-1頒布的《醫院感染診斷標準(試行)》中指出：

　　泌尿系統感染

　　臨床診斷基礎上，符合下述四條之一即可診斷。

　　1.清潔中段尿或導尿留取尿液(非留置導尿)培養革蘭陽性球菌菌數≥104cfu/ml、革蘭陰性桿菌菌數≥105cfu/ml.

　　2.恥骨聯合上膀胱穿刺留取尿液培養細菌菌數≥103cfu/ml.

　　3.新鮮尿液標本經離心應用相差顯微鏡檢查(1×400)，在30個視野中有半數視野見到細菌。

　　4.無癥狀性菌尿癥：患者雖然無癥狀，但在近期(通常為1周)有內鏡檢查或留置導尿史，尿液培養革蘭陽性球菌濃度≥104cfu/ml、革蘭陰性桿菌濃度≥105cfu/ml，應視為泌尿系統感染。

　　55. 【內科學】急性腎衰竭選擇血液凈化療法時，血鉀(mmol/L)至少應達到

　　A.5.0

　　B.5.5

　　C.6.0

　　D. 6.5

　　E.7.0

　　答案及解析：D

　　急性腎衰竭一般透析指征：①急性肺水腫，對利尿劑無反應;②高鉀血癥，血鉀≥6.5mmol/L;③高分解狀態;④無高分解狀態，但無尿2天或少尿4天以上;⑤血HCO3-<12mmol/L;⑥BUN21.4～28.6mmol/L(60～80mg/dl)以上或血Cr≥442μmol/L;⑦少尿2天以上，并伴有下列情況之一：體液過多，如球結膜水腫、胸腔積液、心包積液、心音呈奔馬律或中心靜脈壓升高;持續嘔吐;煩躁或嗜睡;血鉀≥6mmol/L;心電圖有高鉀血癥表現。

　　56. 【內科學】男，15歲，反復發作肉眼血尿。感染后加重，無水腫高血壓及腎功能減退，最可能的診斷是

　　A.泌尿系統腫瘤

　　B.急性腎小球腎炎

　　C.慢性腎小球腎炎

　　D.IgA腎炎

　　E.急進性腎小球腎炎

　　答案及解析：D

　　IgA腎病好發于兒童和青少年，男性多見。多數病人起病前有上呼吸道或消化道感染等前驅癥狀，主要表現為發作性肉眼血尿或鏡下血尿。

　　急性腎小球腎炎主要發生于兒童，發作前常有前驅感染，典型表現為突發的血尿、蛋白尿、高血壓，補體C3一過性下降。

　　急進性腎小球腎炎多有上呼吸道感染的前驅癥狀，起病較急，病情發展快。主要表現為急性腎炎綜合征的癥狀，如血尿，蛋白尿，高血壓等，并隨著病情的進展出現進行性少尿或無尿，腎功能在短時間內迅速惡化發展至尿毒癥。

　　慢性腎小球腎炎臨床表現以血尿，蛋白尿，高血壓和水腫為基本癥狀。水腫時有時無，病情時輕時重。隨病情進展腎功能逐漸減退，最終發展至終末期腎衰竭。

　　腎細胞癌高發年齡為50～60歲，早期可無明顯臨床表現，隨病情進展，常出現無痛性肉眼血尿，腰痛，可發現腹部腫塊。腎母細胞瘤好發于小兒，以腹部腫塊為最常見表現。

　　57. 中年女性，有明顯瘙癢和黃疸已經月余，伴輕度乏力和食欲減退，ALT輕度升高，γ-GT和ALP明顯升高，膽固醇明顯升高，AMA陰性，最可能的診斷是

　　A.急性黃疸型肝炎

　　B.原發性肝癌

　　C.淤膽型肝炎

　　D.原發性膽汁性肝硬化

　　E.鉤端螺旋體病

　　答案及解析：本題選C

　　淤膽型肝炎，又稱毛細血管性肝炎或膽汁淤積型肝炎，是由多種原因引起的毛細膽管排泌功能障礙，膽汁不能主動經膽小管排至腸管，卻返流至血液中的一種肝炎。表現為黃疸長期不退(通常為2～6個月)，皮膚搔癢，大便顏色變淺及肝腫大等。常見的有病毒性淤膽型肝炎。藥物性淤膽型肝炎和原發性膽汁性肝硬變等。病毒性淤膽型肝炎約占病毒性肝炎病人的3%，甲、乙、戊型肝炎均可引起，多發生于急性肝炎發病數周之后。

　　淤膽型肝炎的主要臨床特點是病人出現較長時間的(3～6個月)肝內完全梗阻性黃疸，如大便顏色變淺，呈灰白色陶土樣，小便顏色深黃，尿中膽紅素陽性，尿膽原和尿膽素均為陰性，皮膚侵癢，血中直接膽紅素升高，血清 ALT輕度或中度升高，膽固醇增加，轉肽酸及堿性磷酸酶(AKp)明顯升高。黃疸發生前一周左右出現病毒性肝炎特有的黃疸前期癥狀，如食欲不振，惡心嘔吐，厭油膩物，全身疲乏，偶見發熱等。黃疸出現后，癥狀仍繼續存在，但相對較急性黃疸型肝炎輕。有的病人甚至無癥狀，僅表現為重度黃疸。病程雖長，但預后良好，多數病人可逐漸自愈，很少轉為慢性。

　　所以本題考慮選C。

　　58. 一女性患者，59歲，咳嗽、咳痰伴氣喘、下肢水腫1個月，住院治療1周，經用抗菌藥、碳酸氫鈉及利尿藥治療后癥狀好轉，水腫消退，但出現明顯下肢乏力，動脈血氣pH7.42，Pa0262mmHg，PaCO268mmHg，BE+26mmol/L，符合下列哪種情況

　　A.呼吸性酸中毒

　　B.呼吸性堿中毒

　　C.代償性呼吸性酸中毒

　　D.代償性呼吸性堿中毒

　　E.呼吸性酸中毒并代謝性堿中毒

　　答案及解析：E

　　關于此類題總結了相關內容，請牢記：

　　代謝性酸中毒：因血漿HCO3-下降造成的酸中毒。(注：通過題中提到的HCO3-的值進行判斷)

　　代謝性堿中毒：因血漿HCO3-增多造成的堿中毒。(注：通過題中提到的HCO3-的值進行判斷)

　　呼吸性酸中毒：因H2CO3-增多使PH值下降。(注：通過題中提到的PaCO2的值來判斷)

　　呼吸性堿中毒：因H2CO3-下降使PH值升高。(注：通過題中提到的PaCO2的值來判斷)

　　PaCO2是指二氧化碳分壓，正常值是：動脈血35～46mmHg;靜脈血37～50mmHg。

　　PaCO2>50mmHg提示存在呼吸性酸中毒或代謝性堿中毒代償期。PaCO2+3時，提示代謝性堿中毒。BE<-3時，提示代謝性酸中毒。(注：當選擇題中提到BE時，看看其數值是多少，就可以大概判斷是代酸或是代堿了，但這方法僅用做題。臨床情況極復雜，在臨床中不能這樣判斷)

　　選擇題中第二個常出現的指標是：“HCO3“。和BE一樣，這也是一個反映代謝性因素的指標。

　　實際碳酸氫鹽(AB)：指從人體血漿中實際的HCO3-含量。

　　標準碳酸氫鹽(SB)：指在體溫37度時PaCO2在5.32kPa(40mmHg)，血紅蛋白在100%氧飽合條件下測出的HCO3-的含量

　　關于AB或SB的定義不需要掌握，了解即可。但它們的臨床意義要很清楚。

　　AB：動脈血21～26mmol/L;靜脈血22～28mmol/L。降低提示代謝性酸中毒。升高提示代謝性堿中毒。

　　SB：21～25mmol/L。降低提示代謝性酸中毒。升高提示代謝性堿中毒。

　　CO2CP是指二氧化碳結合力，這個指標在選擇題中出現的比較少。它的正常值范圍是：22～31mmol/L。它的臨床意義是：升高可能是代謝性堿中毒;降低可能是代謝性酸中毒或呼吸性堿中毒。

　　臨床上單純的酸堿失衡較少見，多是混合性酸堿失衡。

　　通過上述的描述，我們總結以下3點：

　　1、通過PH的值來判斷為酸中毒還是堿中毒;7.35～7.45

　　2、通過PaCO2的值來判斷是否存在呼酸還是呼堿;

　　3、通過BE和HCO3-來來判斷是否存在代酸或是代堿。

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