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　　腹部損傷

　　1、患者，男性30歲，因車禍造成腹部閉合性損傷，持續(xù)腹痛壓80/60mmHg，脈搏120次/分，診斷尚未確定。

　　[問題1]、腹部閉合性損傷多數(shù)表現(xiàn)出的三大癥狀是

　　A.外出血、腹膜炎、休克

　　B.內(nèi)出血、腹膜炎、昏迷

　　C.外出血、黃疸、休克

　　D.內(nèi)出血、腹膜炎、黃疸

　　E.內(nèi)出血、腹膜炎、休克

　　[答案]E

　　[解析]腹腔內(nèi)臟閉合性損傷，多有內(nèi)出血、腹膜炎、休克三大表現(xiàn)。

　　[問題2]、應(yīng)給予處置是

　　A.給水止渴

　　B.魯米那鎮(zhèn)靜

　　C.扶持患者去放射科透視

　　D.積極補(bǔ)充血容量，抗休克

　　E.嗎啡止痛

　　[答案]D

　　[解析]題干顯示患者血壓80/60mmHg,需要考慮有休克,但是診斷尚未確定,就是表明不能對因治療,因此需要積極補(bǔ)充血容量，抗休克,并尋找病因,BE在診斷不清會掩蓋病因,A如果有腸道穿孔是禁止使用,C患者已經(jīng)有休克,應(yīng)該先抗休克。

　　2、患者，女性，50歲。車禍致腹部外傷后2小時。查體：意識清楚，血壓95/65mmHg，上腹部輕度壓痛，無明顯反跳痛、肌緊張，左右下腹診斷性腹腔穿刺均陰性。腹部X線檢查顯示：腰大肌輪廓模糊，腹膜后呈花斑狀改變。

　　[問題1]、下列診斷中，最可能的是

　　A.胃損傷

　　B.橫結(jié)腸損傷

　　C.小腸破裂

　　D.腎臟損傷

　　E.肝臟損傷

　　[答案]E

　　[解析]患者車禍傷意識清楚，血壓下降，上腹部輕度壓痛，腹膜刺激征不明顯，多為實(shí)質(zhì)性器官損傷，左、右下腹診斷性腹腔穿刺均陰性，腹部X線檢查顯示：腰大肌輪廓模糊，腹膜后呈花斑狀改變，提示腹膜后血腫。結(jié)腸、十二指腸等空腔臟器損傷主要臨床表現(xiàn)是彌漫性腹膜炎，腹膜刺激征明顯，可排除;體征明顯往往是損傷所在，患者上腹部輕度壓痛，肝損傷可能性大，脾損傷壓痛在左下腹，腎損傷壓痛在中下腹，且有血尿，本題中可排除此兩項(xiàng)。

　　[問題2]、患者入院后第3天，出現(xiàn)腹脹，腹痛明顯，持續(xù)高熱，排少量黑糞一次。繼而出現(xiàn)煩躁、譫妄、少尿，對癥處理無好轉(zhuǎn)，第4天體溫40.5℃，脈搏每分鐘110次，血壓65/37mmHg，呼吸急促，意識模糊，無尿，6小時后死亡。患者的直接死亡原因?yàn)?/P>

　　A.感染中毒性休克

　　B.Curling潰瘍

　　C.腎衰竭

　　D.神經(jīng)源性休克

　　E.肝性腦病

　　[答案]A

　　[解析]患者腹膜后巨大血腫導(dǎo)致腸麻痹，腸蠕動減慢，患者有腹脹，腹痛明顯。持續(xù)性高熱為腹膜內(nèi)血腫合并感染，排少量黑糞一次可能為應(yīng)激性胃潰瘍。繼而出現(xiàn)感染性休克癥狀：煩躁、譫妄、體溫40.5℃，脈搏每分鐘110次，血壓67/73mmHg，呼吸急促，意識模糊，無尿，最終死亡。

　　3、下列腹腔臟器損傷中，哪一種損傷造成的腹膜刺激癥狀最強(qiáng)烈

　　A.腎破裂

　　B.胃破裂

　　C.結(jié)腸破裂

　　D.膀胱破裂

　　E.肝破裂

　　[答案]B

　　[解析]空腔臟器破裂時主要表現(xiàn)為強(qiáng)烈的腹膜刺激征，同時可伴有惡心、嘔吐、便血、嘔血等胃腸道癥狀，有時可有氣腹征。因此選B。

　　4、患者男，26歲。因從約5米高處墜落傷及胸、腹部，疼痛、呼吸困難1小時入院。查體:呼吸30次/分，脈搏110次/分，血壓88/40mmHg。神志恍惚，氣管偏向左側(cè)，右胸呼吸音較低。腹脹，全腹壓痛。

　　[問題1]、考慮患者存在休克及胸部、腹部損傷，必須首先進(jìn)行

　　A.拍攝胸片

　　B.胸腔閉式引流術(shù)

　　C.胸部CT

　　D.氣管插管

　　E.大量補(bǔ)液抗休克

　　F.腹部CT

　　[答案]B

　　[問題2]、經(jīng)過上述處理后，腹部穿刺陽性，應(yīng)該

　　A.立即行剖腹探查術(shù)

　　B.先行液體復(fù)蘇后手術(shù)

　　C.待呼吸、血壓穩(wěn)定后手術(shù)

　　D.立即氣管插管為手術(shù)準(zhǔn)備

　　E.術(shù)前準(zhǔn)備，等待手術(shù)

　　F.以上都不是

　　[答案]A

　　[問題3]、手術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)肝破裂，裂口較大呈星形裂傷，腹腔內(nèi)較多血性及膽汁樣液體，術(shù)中患者血壓進(jìn)一步下降，出現(xiàn)呼吸心搏驟停，此時采用的措施為

　　A.大量輸血

　　B.肝切除修補(bǔ)

　　C.創(chuàng)面填塞止血終止手術(shù)

　　D.腹腔引流終止手術(shù)

　　E.繼續(xù)手術(shù)

　　F.大量輸液

　　[答案]C

　　[問題4]、如手術(shù)中采用了填塞物止血，術(shù)后生命體征逐漸平穩(wěn)，可在術(shù)后幾天考慮開始拔出填塞物

　　A.3~5天

　　B.5~7天

　　C.7~10天

　　D.10~12天

　　E.10~14天

　　F.14天以后

　　[答案]A

　　[問題5][多選題]拔出填塞物后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥是

　　A.膽瘺

　　B.感染

　　C.肝壞死

　　D.腹腔膿腫

　　E.出血

　　F.以上都不是

　　[答案]A B D E

　　[解析]肝臟是腹腔內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性臟器，質(zhì)地脆弱,容易受傷，在各種腹部損傷中，肝破裂占15%~20%。由于閉合傷有時診斷不易，又常合并其他損傷，死亡率可高達(dá)30%。凡肝臟實(shí)質(zhì)性裂傷，并有大出血或廣泛實(shí)質(zhì)損傷，伴有肝靜脈或肝動脈損傷者屬于重度肝創(chuàng)傷，約占肝外傷的30%，常造成死亡，故及時手術(shù)治療十分必要。

　　5、女性，5歲。腹部外傷，手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)脾下極有一3cm裂傷，深1.0cm。正確的手術(shù)方式是

　　A.脾切除術(shù)

　　B.脾修補(bǔ)術(shù)

　　C.脾動脈結(jié)扎術(shù)

　　D.吸收性明膠海綿充填術(shù)

　　E.脾下極切除術(shù)

　　[答案]B

　　[解析]小兒脾損傷，應(yīng)盡量保留脾臟，對患兒的免疫功能有利。病例中脾下極裂傷，可行脾修補(bǔ)術(shù)。

　　6、閉合性腹外傷病人觀察期間不應(yīng)做下面哪項(xiàng)

　　A.注射止痛劑，減輕病人痛苦

　　B.禁食水

　　C.應(yīng)用廣譜抗生素

　　D.補(bǔ)充血容量，防止休克

　　E.不隨意搬動病人

　　[答案]A

　　[解析]此時注射止痛藥物易掩蓋病情，不利于觀察病情的進(jìn)展情況。但發(fā)生創(chuàng)傷后，不宜隨意搬動病人以免造成另外的損傷，如脊柱骨折時，隨意搬動病人將可能因脊髓損傷導(dǎo)致病人截癱。病人應(yīng)禁食水以減輕胃腸道負(fù)擔(dān)，防止胃腸道穿孔時加重腹腔污染的可能;并應(yīng)積極補(bǔ)充血容量，防止休克，并預(yù)防應(yīng)用廣譜抗生素。

　　7、男性，14歲，左上腹被汽車撞后3小時，腹痛、嘔吐2次，為胃內(nèi)容物，自覺頭暈乏力、口渴、心慌。查體：心率115次/分，血壓80/60mmHg，四肢濕冷，左上腹見3cm的皮下瘀斑，全腹壓痛、反跳痛，以左上腹為重。移動性濁音陽性，腸鳴音減弱。

　　[問題1]、根據(jù)患者癥狀和體征，最可能的診斷是

　　A.結(jié)腸破裂

　　B.肝破裂

　　C.脾破裂

　　D.空、回腸破裂

　　E.胰腺損傷

　　[答案]C

　　[解析]診斷要點(diǎn)為：外傷史，左上腹痛，腹內(nèi)出血征，腹部移動性濁音，腹穿抽出不凝固血液，紅細(xì)胞數(shù)進(jìn)行性下降等。

　　[問題2]、為明確診斷最簡便而最重要的檢查方法是

　　A.血常規(guī)+血細(xì)胞比容

　　B.腹部X線透視

　　C.消化道鋇劑造影

　　D.腹部CT檢查

　　E.左下腹腔穿刺

　　[答案]E

　　[解析]診斷性腹腔穿刺和腹腔灌洗術(shù)有利于早期診斷并提高確診率。

　　[問題3]、關(guān)于脾破裂的治療，下列哪項(xiàng)是錯誤的

　　A.病理脾破裂一定將脾切除

　　B.兒童脾破裂均行脾切除

　　C.自發(fā)破裂的脾一定手術(shù)切除

　　D.輕度的脾破裂可縫合修補(bǔ)

　　E.可自體輸血

　　[答案]B

　　[解析]兒童脾破裂一般盡量保脾，因?yàn)槠⑴K是免疫器官，對于兒童來說，是有一定作用的。

　　8、患者10天前行胃大部切除術(shù)，近2天右上腹持續(xù)鈍痛，呃逆，高燒。查體腹脹，無明顯壓痛，右季肋有叩擊痛，肝濁音界擴(kuò)大，無黃疸。

　　[問題1]、首先考慮

　　A.胃腸吻合口瘺

　　B.肝膿腫

　　C.膈下膿腫

　　D.腸間膿腫

　　E.十二指腸殘端瘺

　　[答案]C

　　[解析]膈下膿腫的臨床表現(xiàn)為：1.腹膜炎或腹部手術(shù)后，病情曾一度好轉(zhuǎn)，數(shù)日后又出現(xiàn)馳張熱，伴寒戰(zhàn)出汗，脈快等感染中毒癥狀。2.患側(cè)上腹部持續(xù)性鈍痛，伴肩部放射痛及呃逆。3.局部壓痛和叩擊痛，相應(yīng)部位肋間皮膚水腫。右膈下膿腫可使肝濁音界擴(kuò)大。

　　[問題2]、出現(xiàn)以下哪種癥狀考慮不是膈下膿腫的表現(xiàn)

　　A.膿腫部位短暫性劇痛

　　B.呃逆

　　C.患側(cè)胸部下方呼吸音減弱或消失

　　D.局部皮膚凹陷性水腫

　　E.弛張熱

　　[答案]A

　　[解析]膈下膿腫一旦形成，可出現(xiàn)明顯的全身及局部癥狀。①全身癥狀：發(fā)熱，初為弛張熱。膿腫形成以后持續(xù)高熱.也可為中等程度的持續(xù)發(fā)熱。脈率增快，舌苔厚膩。逐漸出現(xiàn)乏力、衰弱、盜汗、厭食、消瘦、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、中性粒細(xì)胞比例增加。②局部癥狀：膿腫部位可有持續(xù)鈍痛.深呼吸時加重。疼痛常位于近中線的肋緣下或劍突下。膿腫位于肝下靠后方可有腎區(qū)痛.有時可牽涉到肩、頸部。膿腫刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通過淋巴引起胸膜、肺反應(yīng)，出現(xiàn)胸水，咳嗽、胸痛。膿腫穿破到胸腔發(fā)生膿胸。近年由于大量應(yīng)用抗生素，局部癥狀多不典型。嚴(yán)重時出現(xiàn)局部皮膚凹陷性水腫.皮膚溫度升高。患側(cè)胸部下方呼吸音減弱或消失。右膈下膿腫可使肝濁音界擴(kuò)大。約有10%-25%的膿腔內(nèi)含有氣體。

　　[問題3]、出現(xiàn)以下哪種并發(fā)癥暫不考慮由膈下膿腫引發(fā)的

　　A.胸膜炎

　　B.膿胸

　　C.膿毒癥

　　D.大量腹腔積液

　　E.反應(yīng)性胸腔積液

　　[答案]D

　　[解析]膈下膿腫由于周圍纖維化，包裹使得炎癥局限，對腹膜的刺激性小，故不會產(chǎn)生大量腹腔積液。

　　9、腹部閉合性損傷造成胃、空腸、回腸穿孔，手術(shù)修補(bǔ)順序正確的是

　　A.回腸、空腸、胃

　　B.胃、空腸、回腸

　　C.回腸、胃、空腸

　　D.空腸、胃、回腸

　　E.根據(jù)穿孔大小決定修補(bǔ)順序

　　[答案]A

　　[解析]空腔臟器破裂的手術(shù)原則首先是控制污染，遠(yuǎn)端腸道的細(xì)菌較近端腸道的細(xì)菌數(shù)量多，故修補(bǔ)應(yīng)按遠(yuǎn)端到近端的順序進(jìn)行。

　　10、發(fā)生腹部損傷時下列哪項(xiàng)陳述不正確

　　A.重點(diǎn)檢查腹部情況的同時，必要時應(yīng)行直腸或陰道的指診

　　B.病人可有惡心、嘔吐、便血、嘔血、腹脹等癥狀

　　C.脾破裂時檢查病人會有嚴(yán)重的腹部壓痛及反跳痛

　　D.腹腔穿刺抽不到液體并不能完全排除內(nèi)臟損傷的可能性

　　E.需密切觀察病人的生命體征變化

　　[答案]C

　　[解析]脾破裂的臨床表現(xiàn)主要是失血征象，腹膜炎可以不明顯。

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