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　　結(jié)核病的藥物治療

　　一、臨床基礎(chǔ)

　　1.結(jié)核病的感染途徑(記住主要感染途徑)

　　主要途徑：呼吸道感染(飛沫)

　　次要途徑：消化道感染

　　其他：皮膚、泌尿生殖道

　　2.結(jié)核病的臨床表現(xiàn)

　　多數(shù)患者病灶輕微，無顯著癥狀，經(jīng)X 線檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)。

　　典型癥狀包括全身癥狀和呼吸系統(tǒng)癥狀：

　　(1)全身癥狀：午后低熱、乏力、食欲減退、咳嗽、少量喀血。

　　(2)呼吸系統(tǒng)癥狀：

　　①咳嗽：干咳，或有少量粘液痰

　　②咯血：痰中帶血;中等量或大量

　　③胸痛：一般不劇烈，隨呼吸及咳嗽加重

　　④呼吸困難：慢性重癥或者并發(fā)氣胸或胸腔積液者。

　　★二、藥物治療與合理用藥

　　1.抗結(jié)核化學(xué)藥物治療的目的與作用

　　(了解，常識(shí)可判斷)

　　目的：縮短傳染期，降低死亡率、感染率、患病率

　　作用：

　　①迅速殺傷結(jié)核菌，最大限度降低傳染性;

　　②消滅組織內(nèi)的持留菌，最大限度減少?gòu)?fù)發(fā);

　　③防止耐藥

　　★ 2.化療初始方案與復(fù)治方案

　　掌握各種藥物的簡(jiǎn)寫，以及各種情況下如何選擇治療方案

　　藥物簡(jiǎn)寫：

　　異煙肼(H);

　　利福平(R);(rifampicin)

　　吡嗪酰胺(Z);

　　鏈霉素(S)

　　乙胺丁醇(E)(甲基meth-,乙基eth-)

　　對(duì)氨基水楊酸鈉(P)(對(duì)位para-)

　　(1)初始涂陽(yáng)病例(首次治療，痰涂片結(jié)核菌陽(yáng)性)

　　初始涂陽(yáng)病例可采用短程化療方案和標(biāo)準(zhǔn)方案，若條件許可，盡量使用短程化療方案。

　　①短程化療方案——以異煙肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)為基礎(chǔ)，用藥6個(gè)月：(以HRZ 為基礎(chǔ)，用藥6 個(gè)月)

　　(a)：2S(E)HRZ/4HR——前2 個(gè)月用鏈霉素(或乙胺丁醇)、異煙肼、利福平和吡嗪酰胺，一日1 次;后4 個(gè)月繼續(xù)用異煙肼和利福平，一日1 次。

　　(b)：2S(E)HRZ/4H 3R3——也可以在鞏固期隔日用藥(每周用藥3 次)

　　(c)：2S 3(E3)H3R3Z3/4H3R3——也可以全程間歇用藥。(右下角數(shù)字為一周用藥次數(shù))。

　　②標(biāo)準(zhǔn)方案(用藥12 個(gè)月)

　　(a)：2HSP(E)/10HP(E);

　　(b)：1HS/11H 2S2

　　(2)初始涂陰病例和初始培養(yǎng)陰性病例

　　[用藥4-5 個(gè)月;或者用藥12 個(gè)月，用藥12 個(gè)月的方案是1HS/11HP(或E)]。

　　(a)：2SHRZ/2H 2R2(用藥4 個(gè)月)

　　(b)：3H 2R2Z2/2H2R2(用藥5 個(gè)月)

　　▲(c)：1HS/11HP(或E)(用藥12 個(gè)月)

　　(3)復(fù)治方案(用藥6 個(gè)月或8 個(gè)月)

　　(a)初始化療未按要求進(jìn)行規(guī)則治療——用藥6 個(gè)月復(fù)治：2S(E)HRZ/4HR，如6

　　個(gè)月療程結(jié)束，痰菌仍未轉(zhuǎn)陰，鞏固期可延長(zhǎng)2 個(gè)月。

　　(b)初始規(guī)則治療，但仍失敗者——用藥8 個(gè)月復(fù)治：2S3H3Z3E3/6H3R3E3。

　　(c)慢性排菌者——聯(lián)用卡那霉素、丙硫異煙胺、卷曲霉素、氟喹諾酮類等(卡丙卷氟)

　　3.對(duì)癥治療

　　(1)結(jié)核病的毒性癥狀

　　①通常在有效治療1 周內(nèi)消失，不必特殊處理

　　②毒性癥狀嚴(yán)重者，在有效抗結(jié)核基礎(chǔ)上，可加用糖皮質(zhì)激素治療(減輕炎癥及過敏反應(yīng)，減少纖維組織形成及胸膜粘連)，療程一般6-8 周。

　　▲③加用糖皮質(zhì)激素對(duì)已形成的胸膜粘連無作用;

　　(2)咯血

　　①少量咯血可以對(duì)癥治療為主;年老體弱、腎功不全者慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳劑。

　　②中等或大量咯血應(yīng)嚴(yán)格臥床休息;可應(yīng)用垂體后葉素(靜注或靜滴)

　　③大咯血不止，可經(jīng)纖支鏡發(fā)現(xiàn)出血部位，用去甲腎上腺素局部滴入。

　　(3)手術(shù)治療

　　①適應(yīng)證(了解即可)

　　直徑大于3cm 的結(jié)核球

　　復(fù)治的單側(cè)纖維厚壁空洞

　　單側(cè)的損毀肺伴支氣管擴(kuò)張

　　結(jié)核性膿胸和/或支氣管胸膜瘺

　　②禁忌癥(了解即可)

　　支氣管黏膜活動(dòng)性結(jié)核病變(本版書無此知識(shí)點(diǎn))

　　★4.抗結(jié)核病藥合理應(yīng)用

　　▲結(jié)核藥物治療原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程

　　早期——對(duì)確診的結(jié)核患者及早用藥

　　聯(lián)合——聯(lián)合應(yīng)用2 種以上藥物

　　適量——發(fā)揮最大療效，而產(chǎn)生最小毒副作用的藥量,根據(jù)不同病情和不同個(gè)體確定不同給藥劑量。

　　規(guī)律——不可隨意更改方案或間斷用藥

　　全程——完成全程治療，滿足連續(xù)用藥的時(shí)間。短程化療通常為6~9 個(gè)月(07 年考過)

　　①全程督導(dǎo)用藥

　　②提倡聯(lián)合用藥：減少耐藥性、提高治愈率，降低復(fù)發(fā)率

　　③提倡短程療法(短程化療療效好，6 個(gè)月后痰菌可全部轉(zhuǎn)為陰性;遠(yuǎn)期隨訪復(fù)發(fā)率和2 年療程相仿;用藥量小，毒副反應(yīng)輕)

　　④鏈霉素和對(duì)氨基水楊酸毒性較強(qiáng)，劑量不宜加大;異煙肼、利福平、吡嗪酰胺可加大劑量。

　　⑤初治失敗對(duì)以往未用利福平和乙胺丁醇者，最好以兩藥與異煙肼聯(lián)合進(jìn)行復(fù)治，療程須l8-24 個(gè)月

　　⑥警惕利福平和異煙肼所致的肝腎損害

　　⑦為提高血漿藥物峰濃度，異煙肼、利福平、利福噴汀、氟喹諾酮類藥適宜頓服

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