(二)治療原則

　　①高危及很高危患者：無論經濟條件如何，必須立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行藥物治療;②中危患者：先觀察患者的血壓及其他危險因素數周，進一步了解情況，然后決定是否開始藥物治療;③低危患者：觀察，然后決定是否藥物治療

　　全面治療方案包括

　　①監測患者的血壓和各種危險因素;②藥物治療，降低血壓，控制其他危險因素和臨床情況;③改善生活方式

　　(三)非藥物治療

　　(四)高血壓的藥物治療

　　1.抗高血壓藥物治療原則

　　采用較小的有效劑量

　　每天24小時內血壓穩定于目標范圍內

　　用低劑量單品種治療療效不滿意的可以采用兩種或多種抗高血壓藥聯合治療

　　高血壓患者需要長期降壓治療

　　2.抗高血壓藥的分類

　　當前常用于抗高血壓的藥物主要有以下5類，即利尿藥、β受體阻斷劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素1I受體阻斷劑(ARB)、鈣通道阻滯劑(亦稱鈣拮抗劑，CCB)。

　　抗高血壓藥的合理應用

　　七、抗高血壓藥的合理應用

　　1.明確最佳的首選藥治療

　　五類主要抗高血壓藥，即利尿劑、B受體阻斷劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARB)、鈣通道阻滯劑(CCB)，都可以作為降壓治療的起始用藥和維持用藥。

　　A.福辛普利B.利血平 C.尼索地平D.氫氯噻嗪E.特拉唑嗪

　　對患高血壓且駕車、高空作業者不宜選用

　　對患高血壓合并前列腺增生者宜選用

　　對患高血壓合并痛風者不宜選用

　　答案：C、E、D 07

　　下列情況不宜選用的抗高血壓藥

　　A. 哌唑嗪B.非二氫吡啶類鈣拮抗劑

　　C. ACEID.利尿劑

　　E.β一受體阻滯劑

　　1.伴雙側腎動脈狹窄C

　　2.I型糖尿病，反復低血糖發作E

　　3.充血性心衰B

　　2.抗高血壓藥的聯合應用

　　大多數高血壓患者為控制血壓須用兩種或兩種以上抗高血壓藥。

　　在合并用藥時，每種藥的劑量不大，藥物間治療作用應有協同或至少相加的作用，其不良反應可以相互抵消或至少不重疊或相加。合并使用的藥物品種數不宜過多，以避免復雜的藥物相互作用。合理的配方還要考慮到各藥作用時間的一致性，配比成分的劑量比。

　　臨床藥物合用參考：①利尿藥和β受體阻斷劑;②利尿藥和ACEI或ARB;③二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和B受體阻斷劑;④鈣通道阻滯劑和ACEI或ARB;⑤鈣通道阻滯劑和利尿劑;⑥α受體阻斷劑和B受體阻斷劑。必要時也可用其他組合，包括中樞作用藥如中樞α受體激動劑、咪噠唑啉受體激動劑，以及ACEI與ARB。

　　3.注意劑量個體化

　　對大多數非重癥或急癥高血壓，要尋找其最小有效耐受劑量藥物，也不宜降壓太快。故開始給小劑量藥物，經1個月后，如療效不夠而不良反應少或可耐受，可增加劑量;如出現不良反應不能耐受，則改用另一類藥物。隨訪期間血壓的測量應在每天的同一時間，對重癥高血壓，須及早控制其血壓，可以較早遞增劑量和合并用藥。隨訪時除患者主觀感受外，還要作必要的化驗檢查，以了解靶器官狀況和有無藥品不良反應。長期穩定，達1年以上，可考慮減量

　　4. 給藥方案要科學

　　藥物治療時初始劑量宜小，采用較小劑量以獲得可能的效果，同時使藥品不良反應降至最小，如降壓療效不滿意，可漸增劑量而獲得最佳療效。另用藥要依從生物鐘規律，血壓在上、下午各出現一次高峰。因此，為有效控制血壓，一日僅服1次的長效抗高血壓藥如氨氯地平、依那普利、拉西地平、纈沙坦、索他洛爾、復方降壓平等，以晨7時為最佳服用時間，一般抗高血壓藥不宜在睡前或夜間服用。

　　5.關注特殊人群和其他人員的降壓治療

　　(1)老年人應逐步降低血壓，建義老年人收縮壓目標為150mmHg

　　(2)妊娠高血壓常用于緊急降壓的藥物有硝苯地平、拉貝洛爾、肼苯達嗪。常用緩慢降壓的藥物有氧希洛爾、阿替洛爾、甲基多巴、伊拉地平。孕期不宜使用的抗高血壓藥有ACEI、ARB和利尿劑。在選用藥物時還應注意，長期使用β受體阻斷劑，有引起胎兒生長遲緩的可能。注意鈣通道阻滯劑與硫酸鎂潛在的協同作用，可導致低血壓，兩者不能合用。

　　(3)兒童尼卡地平、氨氯地平、依那普利、西拉普利、雷米普利、培哚普利、纈沙坦不宜用于兒童;賴諾普利和福辛普利在新生兒和嬰兒，均有少尿和神經異常之慮，在兒童中的安全性缺少研究，不宜應用。

　　(4)司機、高空作業和精密儀器操作者不宜應用尼索地平;ARB服后可出現頭暈、步履蹣跚，影響駕車司機、機械操作、高空作業者的注意力，應注意服藥與工作的間隔時間。另術前24小時最好停藥。

　　(5)部分抗高血壓藥對男性性功能的影響利血平、氫氯噻嗪、可樂定、甲基多巴、普萘洛爾、依那普利、哌唑嗪、肼屈嗪、胍乙啶、羅布麻可使患者性欲減退并發生陽痿;胍乙啶可抑制男性射精;甲基多巴長期服用可致男性乳房增大;利血平在停藥后仍可出現陽痿、性欲減退，提示男性患者盡量避免服用。

　　(6)腦血管病現有的證據表明，吲噠帕胺或培哚普利加吲噠帕胺長期治療腦血管病患者是有益的，可減少腦卒中再發危險。

　　(7)冠心痛穩定性心絞痛時首選β受體阻斷劑或長效CCB或ACEI;急性冠脈綜合征時選用B受體阻斷劑和ACEI;心梗后患者用ACEI、β受體阻斷劑和醛固酮受體拮抗劑。

　　(8)高血壓合并心力衰竭癥狀較輕者除控制體重，限制鹽量，積極降低血壓外，用ACEI和B受體阻斷劑。ACEI有助于逆轉左室肥厚或阻止肥厚加重。一旦出現舒張功能不全，在常規治療的基礎上還應考慮加用β受體阻斷劑。除非有其他適應證(如心房顫動伴快速心室率)，否則在舒張功能不全時不應使用洋地黃。

　　癥狀較重的將ACEI、β受體阻斷劑、ARB和醛固酮受體拮抗劑與袢利尿藥合用。高血壓所致的急性左心衰竭或肺水腫，使用靜脈血管擴張劑往往能達到滿意的效果。

　　(9)高血壓合并糖尿病

　　藥物治療首先考慮使用ACEI或ARB，二者為治療糖尿病高血壓的一線藥物。

　　利尿藥、β受體阻斷劑、CCB可作為二級藥物，或者聯合用藥。利尿藥和β受體阻斷劑宜小劑量使用。

　　(10)慢性腎病首選ACEI/ARB，常與CCB、小劑量利尿藥、B受體阻斷劑聯合應用。

　　(11)高血壓危象高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。高血壓急癥包括高血壓腦病、顱內出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩定性心絞痛、主動脈夾層動脈瘤，需立即進行降壓治療以阻止靶器官進一步損害。高血壓危象常用抗高血壓藥有硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平、烏拉地爾

　　A. 哌唑嗪 B. 非二氫吡啶類鈣拮抗劑C.ACEI類和ARB

　　D. 利尿劑E. β-受體阻滯劑

　　高血壓合并糖尿病首選C

　　高血壓合并慢性腎病首選C

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