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　　第二章 中醫診斷基礎

　　第一節 中醫診斷學概述

　　一、主要內容

　　二、基本原則

　　第二節 四診

　　四診，包括望診、聞診、問診、切診四個內容。是診察疾病的方法，又稱為“診法”。

　　一、望診

　　(一)望神

　　察眼神的變化是望神的重要內容之一。

　　1.得神

　　2.失神

　　3.假神

　　往往見于久病、重病、精氣極度衰弱的患者。

　　4.神亂

　　即神志異常，常見于癲、狂、癇的患者。

　　(二)望色

　　青、黃、赤、白、黑五色，既代表不同臟腑的病變，又代表不同性質的病邪。

　　(三)望形

　　(四)望頭面

　　(五)望體表

　　(六)望舌

　　舌與臟腑相關是舌診的基礎，舌為心之苗，又為脾之外候。由于舌通過經絡直接或間接地聯系于許多臟腑，如手少陰心經之別系舌本，足太陽脾經連舌本、散舌下，足少陰腎經挾舌本，足厥陰肝經絡舌本，他如足太陽之筋結于舌本，手少陰之筋入系舌本，等等。所以，臟腑的精氣可上營于舌，臟腑的病變亦可從舌象變化反映出來，這就是望舌可以診察內臟病理變化的依據。在長期的臨床實踐過程中，前人還發現舌的一定部位與一定的臟腑相聯系，并反映著相關臟腑的病理變化，從而把舌劃分為舌尖、舌中、舌根、舌邊四個部分，分屬于心肺、脾胃、腎、肝膽等有關臟腑。這種以舌的分部來診察臟腑病變的方法，在臨床上有一定的參考價值。

　　1.望舌質

　　(1)望舌色

　　紫舌：舌見紫色，主病有寒熱之分，絳紫色深，干枯少津，多系邪熱熾盛，陰液兩傷，血氣壅滯不暢之征;淡紫或青紫

　　濕潤，多因陰寒內盛，血脈瘀滯所致。舌上有紫色斑點，稱為瘀斑或瘀點，多為血瘀之征。

　　(2)望舌形

　　瘦薄舌：舌體瘦小而薄，稱為瘦薄舌，是陰血虧虛，舌體不充之象。瘦薄而色淡者，多是氣血兩虛;瘦薄而色紅絳且干，

　　多是陰虛火旺、津液耗傷所致。

　　胖大舌：較正常舌體胖大，為胖大舌。有胖嫩與腫脹之分。若舌體胖嫩，色淡，多屬脾腎陽虛、津液不化、水飲痰濕阻滯所致;如舌體腫脹滿口，色深紅，多是心脾熱盛;若舌腫胖，色青紫而暗，多見于中毒。

　　裂紋舌：舌面上有明顯的裂溝，稱為裂紋舌，多由陰液虧損不能榮潤舌面所致。若舌質紅絳而有裂紋，多屬熱盛津傷，陰精虧損;舌色淡白而有裂紋，常是血虛不潤的反映。其中正常人亦有裂紋舌者，在臨床上無診斷意義。

　　齒痕：舌體的邊緣見牙齒的痕跡，即為齒痕舌。多因舌體胖大而受齒緣壓迫所致，故齒痕舌常與胖大舌同見，多屬脾虛。若舌質淡白而濕潤，多為脾虛而寒濕壅盛。

　　芒刺：舌乳頭增生、肥大，高起如刺，摸之棘手，稱為芒刺。若芒刺干燥，多屬熱邪亢盛，且熱愈盛則芒刺愈多。根據

　　芒刺所生部位，可分辨邪熱所在臟腑，如舌尖有芒刺，多屬心火亢盛;舌邊有芒刺，多屬肝膽火盛;舌中有芒刺，多屬胃腸熱盛。

　　(3)望舌態

　　主要是觀察舌體運動的變化。

　　強硬：舌體強硬，運動不靈活，屈伸不便，或不能轉動，致使語言謇澀，稱為“舌強”。若見于外感熱病，多屬熱入心包，痰濁內阻，或高熱傷津、邪熱熾盛。見于雜病中者，多為中風征兆。

　　痿軟：舌體軟弱，伸卷無力，轉動不便，是為舌痿。多屬氣血虛極，陰液虧損，筋脈失養所致。若久病舌淡而痿，是氣血俱虛;舌絳而萎，是陰虧已極;新病舌干紅而萎者，則為熱灼陰傷。

　　顫動：舌體震顫不定，不能自主，稱為舌體顫動。久病中見舌顫，屬氣血兩虛或陽氣虛弱;外感熱病中見之，多屬熱極生風或虛風內動之象。

　　吐弄：舌伸長，吐露出口外者為吐舌，舌時時微出口外，立即收回口內，或舌舔口唇上下或口角左右，稱為弄舌。兩者都屬心脾有熱。吐舌可見于疫毒攻心，或正氣已絕，弄舌多為動風先兆，或小兒智能發育不良。

　　歪斜：舌體偏斜于一側，稱為歪斜。多是中風或中風之先兆。

　　短縮：舌體緊縮不能伸長，稱為短縮。多是危重證候的反映。舌淡或青而濕潤短縮，多屬寒凝筋脈;舌胖而短縮，屬痰濕內阻;舌紅絳干而短縮，多屬熱病津傷。

　　2.望舌苔

　　(1)望苔色

　　苔色主要有白、黃、灰、黑四種。苔色與病邪性質有關，故察苔色可以推斷疾病性質。

　　白苔：一般常見于表證、寒證。薄白苔，本是正常的舌苔。感受外邪，病猶在表，尚未傳里的時候，舌苔往往不起明顯

　　變化，而仍見薄白苔。所以苔薄白，在臨證時可作為病邪在表而未入里的旁證。舌淡苔白，常見于里寒證。若舌上滿布

　　白苔，有如白粉堆積在舌上，捫之不燥，為積粉苔，由于外感穢濁不正之氣，毒熱內盛所致，常見于瘟疫，亦見于內癰。

　　黃苔：主熱證、里證。黃苔，為熱邪熏灼所致，故主熱證。一般來講，苔色越黃，反映熱邪越重，淡黃為熱輕，深黃為熱重，焦黃為熱結。黃苔又主里證，故外感病，苔由白轉黃者，為表邪入里化熱的征象。由于黃苔主熱主里，因此黃苔又常與紅絳舌并見。若舌淡胖嫩而見苔黃滑潤者，則應考慮陽虛水濕不化。

　　灰苔：主里證，可見于里熱證，亦可見于寒濕證。灰色即淺黑色，常可發展為黑苔，故灰黑苔常同時并見。灰苔可由白苔轉化而來，也可與黃苔同時并見。若苔灰而潤，則多為寒濕內阻，或痰飲內停，而苔灰干燥，則多屬熱熾津傷，或陰虛火旺。

　　黑苔：主里證，主熱極又主寒盛。黑苔多由灰苔或焦黃苔發展而來，常見于疾病的嚴重階段。若苔黑而燥裂，甚則生芒刺，多為熱極津枯;苔黑而潤滑，則多屬陽虛寒盛。

　　(2)望苔質

　　主要觀察舌苔的厚薄、潤燥、膩腐、剝脫、有根無根等變化。

　　厚薄：苔質的厚薄，以“見底”和“不見底”為標準，也就是透過苔能隱隱見到舌體的為薄苔，不能見到舌體的為厚苔。

　　潤燥：正常舌苔是潤澤的，為津液上承之征。察舌苔的潤燥，主要是了解津液變化的情況。苔面干燥，望之枯涸，捫之

　　無津，稱為燥苔，更甚者有粗糙刺手感覺的又稱糙苔，是津液不能上承所致，多見于熱盛津傷或陰液虧耗的病證。但也有因陽氣虛不能化津上潤而苔反燥者。苔面有過多水分，捫之滑利而濕，稱為滑苔，多是水濕內停之征。舌苔由燥轉潤，往往是熱邪漸退或津液漸復之象，表示病情好轉;若由潤變燥，則表明津液已傷，熱勢加重，或邪從熱化。

　　膩腐：膩苔，是舌面上覆蓋著一層濁而滑膩的苔垢，顆粒細膩而致密，刮之難去，多見于濕濁、痰飲、食積等陽氣被陰邪所抑的病變，如痰飲、濕溫等病證。

　　腐苔，苔質顆粒較大，松軟而厚，形如豆腐渣堆積舌面，刮之易脫，多由陽熱有余，蒸騰胃中腐濁邪氣上升而成，常見于食積、痰濁等病。

　　剝落：苔的有無與消長變化，是正邪斗爭互為消長的表現。若舌苔驟然退去，不再復生，以致舌，面光潔如鏡，即為光

　　剝舌，又叫“鏡面舌”，是胃陰枯竭、胃氣大傷的表現。若舌苔剝落不全，剝脫處光滑無苔，稱為“花剝苔”，也屬胃的氣陰兩傷之候。若花剝而兼有膩苔者，說明痰濁未化，正氣已傷，病情較為復雜。

　　有根與無根：舌苔堅斂而著實，緊貼著舌面，刮之難去，舌與苔如同一體，猶如從舌里長出來的，即為有根苔，又叫真苔，而舌苔不著實，似浮涂在舌上，刮之即去，不像是從舌上生出來的，則為無根苔，又叫假苔。

　　3.舌診的臨床意義

　　(七)望排出物

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