四、思維（Thinking）及其障礙

　　思維是對(duì)客觀現(xiàn)實(shí)的概括和間接的認(rèn)識(shí)過程，是通過對(duì)事物的分析、比較、綜合、抽象和概括來進(jìn)行的，再通過推理或判斷來間接地反映事物的本質(zhì)。思維是人類精神活動(dòng)的重要特征，人類認(rèn)識(shí)活動(dòng)的最高形式，思維的主要表達(dá)形式是語言，也可通過寫作、藝術(shù)品或行為來表現(xiàn)。思維障礙可粗分為思維過程障礙（以聯(lián)想障礙為主要表現(xiàn)）、思維形式障礙（以思維邏輯障礙為主要表現(xiàn)）與思維內(nèi)容障礙（主要表現(xiàn)為妄想和強(qiáng)迫觀念）等。

　�。ㄒ唬┧季S過程（Process of thought）障礙回憶既往感知過的事物時(shí)多以表象形式出現(xiàn)。人在生活過程中保留許多表象，但在某一時(shí)刻內(nèi)僅能有某些表象出現(xiàn)。當(dāng)一個(gè)表象與另一個(gè)表象相聯(lián)系，或一表象引起一個(gè)表象，或由一個(gè)概念引起其它相關(guān)連的概念時(shí)的心理過程稱聯(lián)想（Association）。聯(lián)想障礙可表現(xiàn)為聯(lián)想的速度、結(jié)構(gòu)和連貫性等方面的障礙。

　　1、聯(lián)想奔逸（Flight of association）是一種表現(xiàn)為聯(lián)想速度明顯加快，概念大量涌現(xiàn)，甚至來不及表達(dá)的聯(lián)想障礙�；颊叩难哉Z增多，富于形容詞，詞藻華麗，高談闊論，口若縣河，滔滔不絕，詼諧風(fēng)趣，引人發(fā)笑。由于注意力易隨境轉(zhuǎn)移而致話題隨之改變，缺乏重點(diǎn)。因聯(lián)想加速致患者感到說話速度跟不上思維的進(jìn)程，可表現(xiàn)為話題跳躍，但有別于聯(lián)想散漫。一般而言，聯(lián)想奔逸時(shí)的前后概念之間均存在有內(nèi)在的聯(lián)系，出現(xiàn)音聯(lián)（Rhyming）或意聯(lián)（Punning），或與當(dāng)時(shí)環(huán)境中發(fā)生的事情有聯(lián)系。見于躁狂狀態(tài)。

　　2、聯(lián)想遲緩（Slowness of association）與聯(lián)想奔逸相反，聯(lián)想受到抑制，概念形成緩慢，思維速度受阻，應(yīng)答反應(yīng)遲鈍，思考困難，言語緩慢。見于抑郁癥、精神分裂癥，癡呆狀態(tài)等。

　　3、聯(lián)想中斷（Interruption of association）在無意識(shí)障礙或外界干擾等情況下的思路突然被阻，表現(xiàn)為談話突然中斷，停頓片刻后再開口時(shí)，已換了內(nèi)容或另一話題，患者常形容此刻的思路出現(xiàn)了“空白”或不能解析。見于精神分裂癥。

　　4、思維云集（Pressure of thought ）又稱強(qiáng)制性思維（Forced thinking）。是指思潮不受患者意愿的支配，強(qiáng)制性的大量涌現(xiàn)在腦內(nèi)。內(nèi)容往往雜亂無章�；颊咭哺械揭馔�，甚至是厭惡的。常突然出現(xiàn)、迅速消失。多見于精神分裂癥、腦炎或顱腦外傷所致的精神障礙。

　　5、聯(lián)想散漫（Scattering of association）又稱松散（Looseness of thought）。是思維的目的性、 連貫性和邏輯性的障礙，表現(xiàn)為聯(lián)想松馳、內(nèi)容混亂，對(duì)很簡(jiǎn)單的問題也很難說清楚，交談困難。一般情況下談話的語句尚完整，但語句之間的結(jié)構(gòu)缺乏緊密聯(lián)系，使人難以理解其主題和意義。嚴(yán)重者要發(fā)展為思維破裂。見于精神分裂癥。

　　6、思維破裂（Splitting of thought）思維結(jié)構(gòu)的松弛較聯(lián)想散漫時(shí)更為嚴(yán)重，甚至不能表達(dá)一個(gè)完整的句子，言語支離破碎，或?yàn)樵~匯的雜亂堆積，稱“詞的雜拌”（Word salad）。見于精神分裂癥。

　　7.思維不連貫（Incoherence of thinking）在意識(shí)障礙情況下出現(xiàn)類思維破裂，其言語內(nèi)容可能更加雜亂、語句片斷，毫無主題可言。是于感染或中毒、顱腦外傷引起的意識(shí)障礙、癲癇性精神障礙。（二）思維形式（From of thinking）障礙即思維的邏輯結(jié)構(gòu)障礙。是指概念的運(yùn)用和判斷推理等方面的邏輯紊亂，使詞或句之間缺乏正常的聯(lián)系，失去不同概念之間的的區(qū)別性，混淆了概念的具體含義與隱義或借義的含義。在言語表達(dá)中出現(xiàn)正常語法結(jié)構(gòu)的紊亂，令人無理解。與思維過程障礙相比較，思維形式障礙能反映出更深刻的精神機(jī)能障礙。

　　1、象征性思維（Symbolic thought）指患者將一事物的具體概念與抽象概念的混淆，而自己卻毫無覺察。常以一些普通的概念、詞句或動(dòng)作表示某種意義，若不經(jīng)患者解釋，旁人無法理解。病理性象征性思維具有把象征與現(xiàn)實(shí)混淆的特點(diǎn)。正常保象征性思維或活動(dòng)，與病理性象征思維有本質(zhì)的區(qū)別，前者是以傳統(tǒng)的習(xí)慣為基礎(chǔ)，彼此相互理解，不會(huì)將象征當(dāng)做現(xiàn)實(shí)。

　　2、語詞新作（Neologism）患者自創(chuàng)一些符號(hào)、語言、文字或圖形，并賦予特殊意義或用以表達(dá)自己的思想，如不經(jīng)患者解釋，旁人無法理解。有時(shí)把幾個(gè)不相關(guān)的概念或不完全的詞拼湊成的概念或詞，代表某種新含義。既有概念的融合與濃縮，也有無關(guān)概念的拼湊。如以“日憂”來表示其心情優(yōu)愁與害怕。見于精神分裂癥。

　　（三）思維內(nèi)容（Content of thinking）障礙主要表現(xiàn)為妄想。妄想是在精神病態(tài)基礎(chǔ)上，由邏輯推理和判斷的歪曲所致的一種病理信念。雖不符合事實(shí)，患者卻堅(jiān)信不疑，既不能以其文化水平及社會(huì)背景加以解釋，也不能用事實(shí)和道理說服。但其行為卻不一定受妄想的影響。應(yīng)當(dāng)指出：在妄想形成初期或消失階段，患者不一是堅(jiān)信不疑的。

　　K·Jaspers將妄想分為原發(fā)性妄想與繼發(fā)性妄想。原發(fā)性妄想常突然發(fā)生，內(nèi)容與當(dāng)時(shí)處境和思路缺乏聯(lián)系，也找不到精神分裂癥等。繼發(fā)性妄想是在幻覺、情緒低落或高漲、恐懼等其它病理體驗(yàn)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的妄想，可見于多種精神疾病。

　　從妄想的結(jié)構(gòu)上可分為系統(tǒng)性妄想與非系統(tǒng)性妄想二類。前者的內(nèi)容連貫，結(jié)構(gòu)緊密，常圍繞著一個(gè)核心內(nèi)容逐漸發(fā)展，不斷增添新的內(nèi)容，使妄想內(nèi)容復(fù)雜與泛化，形成一個(gè)比較固定的妄想系統(tǒng)，多見于偏執(zhí)性精神障礙。非系統(tǒng)性妄想為一些片斷、零散、內(nèi)容不連貫、不固定的病理信念，見于精神分裂癥。

　　臨床上常按其主要內(nèi)容歸類：

　　1、被迫害妄想（Deleusion of reference）最常見的一種妄想�；颊邎�(jiān)信自己或（和）親人受到污蔑、誹謗、打擊、陷害或毒害、監(jiān)視或跟蹤。可伴有幻聽。在妄想影響下可出現(xiàn)拒食、拒藥、逃走、控告、自傷或傷人，毀物等行為。見于精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙及其它精神病。

　　2、關(guān)系妄想（Delusion of reference）又稱牽連觀念或援引觀念（Idea of reference）。患者把環(huán)境中實(shí)際上與自己不相關(guān)的一些現(xiàn)象都認(rèn)為與自身有關(guān)，常與被迫害妄想同時(shí)存在。如患者堅(jiān)信周圍人的言行、廣播或報(bào)上文章都是針對(duì)或影射、暗示自己的。

　　3、影響妄想（Delusion of influence）又稱被控制妄想（Delusion of control）患者堅(jiān)信自己的思想、情感、行為都受到外界某種力量或某種儀器、電波、射線等的控制、干擾或操縱，不受自己意志的支配，或認(rèn)為有外力刺激自己的軀體，產(chǎn)生種種不舒服的感覺。

　　4、夸大妄想（Delusion of grandeur）患者堅(jiān)信自己具有非凡的才智、地位和權(quán)力；自己是科學(xué)家，已有許多發(fā)明創(chuàng)造；自己是偉大人物或名人后裔，國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)人、世界的統(tǒng)治者等。常見于躁狂狀態(tài)、精神分裂癥及麻痹癡呆等腦器官質(zhì)性精神障礙。

　　5、罪惡妄想（Delusion of sinl）患者毫無根據(jù)地認(rèn)為自己犯有嚴(yán)重錯(cuò)誤或罪行，或?qū)⑦^去微不足道的鎖事夸大為重大錯(cuò)誤，應(yīng)受到懲罰。常伴有自卑、自責(zé)、絕望及拒食、自傷或自殺等行為。見于抑郁癥、精神分裂癥等。

　　6、鐘情妄想（Delusion of love）患者堅(jiān)信某異性對(duì)自己產(chǎn)生了愛情，即使遭到對(duì)方嚴(yán)詞拒絕也毫不置疑，而認(rèn)為是考驗(yàn)自己對(duì)愛情的忠誠(chéng)，仍糾纏不休。常見于年輕患者，女性居多，有時(shí)伴有相應(yīng)的性幻覺。

　　7、嫉妒妄想（Delusion of jealousy）堅(jiān)信自己的配偶對(duì)自己不忠實(shí)，另有新歡或外遇，并對(duì)配偶的行為加以監(jiān)視或跟蹤，有時(shí)出現(xiàn)報(bào)復(fù)行為。常見于慢性灑精中毒伴有性功能減退的男性患者和更年期女性患者，也見于精神分裂癥和偏執(zhí)性精神病。

　　8、疑病妄想（Hypochondriacal delusion）毫無根據(jù)地堅(jiān)信自己患有嚴(yán)重疾病，雖經(jīng)醫(yī)學(xué)檢查否定，仍不能糾正的一種病理信念。嚴(yán)重者聲稱“自己的內(nèi)臟爛了”或“自己身體的一部分不存在了，只剩下一個(gè)軀殼”等時(shí)稱虛無妄想（Delusion of nihilistic）或稱Cotara綜合征。見于更年期和老年期患者，內(nèi)容荒謬者見于精神分裂癥。

　　9、非血統(tǒng)妄想（Non-special descent delusion）患者堅(jiān)信父母不是自己的親生父母。多見于精神分裂癥。

　　10、與思維從屬相關(guān)的妄想 正常人從不疑自己的思想是從屬于自己的，只要自己不暴露，別人是無法知道的。某些患者認(rèn)為自己的想法既使不說出來，別人通過“傳心術(shù)”、竊聽器或其它神秘方法已獲知（思維被洞悉或思維揭發(fā)、思維播散Thought broadcasting）；有的認(rèn)為自己的思維被外力抽走，“腦子空了”（思維被奪Thought withdrawal）；有的則認(rèn)為自己的某些想法或全部想法都是外界通過某種方法強(qiáng)行插入的（思維插入Thought insertion）。多見于精神分裂癥。

　　強(qiáng)迫觀念（Obsessive idea）是一些反復(fù)出現(xiàn)的想法、沖動(dòng)、印象或觀念，患者明知無必要、不合是或毫無意義而想排除，卻難以克制，無法擺脫。常伴有緊張、焦躁不安或強(qiáng)迫行為。見于強(qiáng)迫癥、精神分裂癥（早期或恢復(fù)期）等。

　　五、智力（Intelligence） 及其障礙

　　智力是智慧與能力的合稱，主要是認(rèn)識(shí)過程表現(xiàn)出來的心理特征，是與先天素質(zhì)和后天訓(xùn)練密切相關(guān)的一種復(fù)雜的、綜合性的精神活動(dòng)，包括運(yùn)用既往獲得的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)解決新問題、形成新概念，獲得新知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)的能力，總是在解決某種問題的過程中表現(xiàn)出來。在判斷智力障礙程度時(shí)，要注意到患者的記憶、知識(shí)程度等因素的影響。智力障礙分兩大類。

　　（一）精神發(fā)育遲滯（ Mental retardation） 智力障礙發(fā)生在胎兒期、圍產(chǎn)期、兒童期等大腦發(fā)育成熟階段之前，由于遺傳、染色體畸變、感染、中毒、顱腦外傷、內(nèi)分泌異常、腦病和各種原因引起的腦缺氧等因素致使大腦發(fā)育受阻，智力發(fā)育停留在某個(gè)階段上，隨年齡增長(zhǎng)，智力明顯低于同齡的正常兒童。

　�。ǘ�）癡呆（Dementia）是指大腦發(fā)育已基本成熟，智力發(fā)育達(dá)到正常之后，由各種有害因素引起大腦器質(zhì)性損害或大腦機(jī)能抑制，導(dǎo)致智力障礙，嚴(yán)重者稱癡呆。

　　1、真性癡呆 由大腦器質(zhì)性損害引起的癡呆。一般說來，病變多呈進(jìn)行性，常不易恢復(fù)。除思維活動(dòng)日趨加重的不斷完善外，社會(huì)情感也逐漸喪失，原始情感與本能意向占優(yōu)勢(shì)。

　　2、假性癡呆 由強(qiáng)烈精神創(chuàng)傷引起的癡呆樣表現(xiàn)，大腦無任何器質(zhì)性損害，系大腦功能抑制的結(jié)果。病情可逆，預(yù)后良好。臨床上常表現(xiàn)為剛?cè)�（Ganser）氏綜合征和童樣癡呆。見于癔癥和心因性精神障礙。

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