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　　胸部檢查

　　(1)胸部視診(胸部體表標志、胸壁、胸廓、呼吸運動);

　　(2)胸部觸診(胸部<廓>擴張度檢查、語音震顫、胸膜摩擦感);

　　(3)胸部叩診(肺界、肺底移動度、對比叩診、肺界叩診、肺下界移動度);

　　(4)胸部聽診(正常呼吸音、異常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音)。

　　胸部視診：

　　胸部視診時，首選需要掌握胸部的體表標志，以此來判斷被檢者胸部發育情況;同時，體表標志是定位胸部各個臟器的重要參照物，因此掌握下述體表標記是學好胸部檢查的核心基礎。

　　1.骨性標志

　　前胸部骨性標志包括：

　　①胸骨上切跡：位于胸骨柄上方。正常情況下，氣管位于切跡的正中央。

　　②胸骨柄：是位于胸骨上端呈六角形的骨塊，其上部與兩側鎖骨相連，形成胸鎖關節。

　　③胸骨角(Louis角)：位于胸骨柄與胸骨體的連接處，其兩側分別與第二肋軟骨相連接。平氣管分叉、心房上緣、上下縱隔交界以及第4胸椎下緣。

　　④肋骨：一共十二對，雙側對稱，上一肋骨與下一肋骨之間的區域稱為肋間隙。

　　⑤腹上角：即胸骨下角，指左右肋弓在胸骨下段匯合處所形成的夾角，相當于橫隔的穹窿部，正常約70~110°。

　　2.后胸部的骨性標志有：

　　①肩胛骨：位于后胸壁第2~8肋骨之間，其肩胛下角，與第7肋或第7~8肋間水平，是常用的計數肋骨的標志。

　　②第7頸椎棘突：又稱為隆突，為重要的計數椎體，當被檢者低頭時，可在后方發現頸部有一突出的椎體，即為第7頸椎棘突。

　　③肋脊角：為第12肋與脊柱的成角，其內為腎臟和輸尿管上端所在區域。

　　3.前胸部的垂直線標志

　　①前正中線：為通過胸骨正中的垂直線;②胸骨線：是指沿胸骨邊緣與前正中線平行的垂直線;③鎖骨中線：是鎖骨的肩峰端與胸骨端的中點，向下的一條垂直線;④胸骨旁線：是胸骨線與鎖骨中線之間的垂直線。

　　4.側方胸部垂直線標志

　　①腋前線：為通過腋窩前皺襞，沿側胸壁向下的垂直線。

　　②腋后線：是通過腋窩后皺襞，沿側胸壁向下的垂直線。

　　③腋中線：是自腋窩頂部與腋前線和腋后線之間向下的垂直線。

　　5.后胸部的垂直線標志

　　①肩胛線：是通過肩胛下角的垂直線，也稱為肩胛下線。

　　②后正中線：是通過椎骨棘突的垂直線。

　　6.胸部陷窩

　　胸部陷窩包括鎖骨上窩、鎖骨下窩、胸骨上窩以及腋窩，其中鎖骨上窩和腋窩是觸診淺表淋巴結的重要檢查部位。

　　7.胸部視診內容

　　胸部視診前，被檢者可取坐位或仰臥位，檢查者應站立在被檢者的前面或右側，主要觀察被檢者的胸壁、胸廓以及呼吸運動。

　　①胸壁視診：主要觀察被檢者有無皮疹、蜘蛛痣、胸部靜脈有無充盈、曲張等異常情況;若前胸壁靜脈曲張，血流方向向下常見于上腔靜脈阻塞。若側胸壁和腹壁靜脈曲張，血流方向向上見于下腔靜脈阻塞。

　　②胸廓視診：主要觀察胸廓的形狀，應注意有無桶狀胸、扁平胸，漏斗胸、雞胸等;同時注意肋間隙是否增寬、兩側胸廓是否對稱等。正常胸廓形狀兩側對稱，呈橢圓形，前后徑與左右徑的比例約為1:1.5(注意考官提問)。

　　視診中若發現單側胸廓膨隆常見于：單側的大量胸腔積液、氣胸;若單側胸廓塌陷見于胸膜肥厚粘連，大面積肺不張以及肺葉切除術后等。

　　③呼吸運動視診：視診時應注意呼吸頻率、節律以及兩側呼吸運動是否對稱。正常情況下成人呼吸頻率為12~20次/分，呼吸節律均勻平整;

　　若視診中發現胸式呼吸減弱或消失：見于肺及胸膜炎癥、胸壁或肋骨病變;若發現腹式呼吸減弱或消失，主要見于腹膜炎、大量腹水、肝脾腫大腹腔巨大腫瘤以及妊娠期等。

　　呼吸運動頻率過快時，主要見于缺氧、酸中毒、高熱的患者;呼吸頻率過緩主要見于呼吸中樞受抑制及顱內高壓的患者。

　　吸氣相延長時，主要見于上呼吸道狹窄，大氣道阻塞時常伴有“三凹征”，即吸氣時出現胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙凹陷。

　　呼氣相延長時，主要見于哮喘、慢性阻塞性肺疾病的患者，常伴有端坐呼吸、喘息等異常表現。

　　胸部觸診：

　　胸部觸診主要包括胸部擴張度、語音震顫和胸膜摩擦感三項檢查。

　　1.胸廓擴張度檢查

　　檢查者雙手放在被檢者胸廓前下側部，將拇指分別沿兩側肋緣指向劍突，使拇指對稱放置在正中線的兩側，其余手指及手掌置于前側胸壁。囑患者做深呼吸運動，利用手掌感覺并觀察雙側呼吸運動的強度和一致性。

　　注意事項：

　　檢查前需要協助被檢者取坐位或者仰臥位，檢查者站立在被檢者前面或右側。

　　檢查時，雙手指尖要指向劍突，拇指尖要對稱放置在正中線兩側。其余四指及手掌置于前側胸壁;囑被檢者深呼吸后，觀察兩手的動度是否一致;以此，來判斷雙側胸廓呼吸運動、擴張強度是否一致。

　　若需要做后胸廓擴張度的檢查，同樣是以兩手平置于被檢者背部，相當于第10肋骨水平，拇指與中線平行，囑被檢者做深呼吸，觀察比較兩手的動度是否一致即可。

　　若檢查中出現一側胸廓擴張度減弱，往往提示為病變側，常見于肺炎、肺不張、胸腔積液、胸膜增厚、肋骨病變等。

　　2.語音震顫 檢查語音震顫時，檢查者用手的尺側緣放于被檢者的兩側胸壁，囑被檢者發長音"yi"，雙手自上而下,由內向外，左右對比感受震顫的強度。

　　注意事項：

　　檢查前，應注意協助被檢者取仰臥位，充分暴露前胸部，檢查者應站立在被檢者右側。

　　檢查時，雙手握拳，以手的尺側緣放置在被檢者兩側胸壁上，待被檢者發長音yi后，雙手自上而下，左右對比的感受語音傳自胸壁時產生震動的強度。檢查后，注意向考官報告檢查結果。

　　若感覺到語顫減弱，常見于肺氣腫、大量胸腔積液、氣胸、阻塞性肺不張的病例;若語顫增強見于肺實變(如大葉性肺炎)，或接近胸膜的肺內巨大空洞等。

　　3.胸膜摩擦感 檢查胸膜摩擦感時，以手掌平放于被檢者胸廓的前下側胸壁或腋中線第5、6肋間，囑被檢查者深慢呼吸。觸到吸氣和呼氣雙相的粗糙摩擦感為陽性。

　　注意事項：

　　檢查前，應協助被檢者取仰臥位，充分暴露前胸部，檢查者站立于被檢者右側。

　　檢查時注意雙手放置為：胸廓的前下壁，或腋中線第5、6肋間，感受有無粗糙的摩擦感。

　　若發現吸氣和呼氣雙相的摩擦感，常見于纖維素性胸膜炎的病例。同時還需要與心包摩擦感相鑒別;鑒別方法是，觸診發現有摩擦感后，囑被檢者屏住呼吸，若此時仍能觸及，則提示為心包摩擦感;其原理是心包摩擦感不受呼吸運動限制，故以此可資鑒別。

　　胸部叩診

　　主要包括，對比叩診、肺界叩診和肺下界移動度叩診，叩診前應站立于被檢者的右側

　　1.叩診的方法

　　叩診方法分為間接叩診法和直接叩診法兩種，直接叩診法即用手指掌面直接拍擊檢查部位，適用病變部位廣泛的患者;考試中主要以間接叩診法作為考核要求，這里做重點介紹。

　　間接叩診法：是以左手中指的第二指節緊貼叩診部位，其他手指稍微抬起，勿與體表接觸;右手自然彎曲，用中指指端叩擊左手中指第二節指關節，叩擊方向應與叩診部位垂直，叩診時右手用力點應以腕關節與掌指關節為主，避免肘關節和肩關節參與。

　　2.胸部對比叩診——以前胸壁叩診為例

　　叩診時主要檢查有無異常叩診音，從第二肋間開始，扳指與肋骨平行，自上而下，左右對比，沿肋間逐一進行叩診。

　　注意事項：

　　叩診中應注意，正常肺野叩診呈清音。心肺及肝肺交界處叩診呈濁音，肝臟和心臟部位叩診呈實音，胃區叩診呈鼓音。叩診肺野時若出現濁音、實音、過清音或鼓音，則視為異常叩診音。

　　3.肺界叩診

　　肺界叩診包括：肺上界、肺前界和肺下界叩診。其中需要掌握肺下界的叩診方法。

　　①肺下界叩診

　　在前胸壁叩診肺下界時，是由第二肋開始，自上而下，逐一肋間進行叩診，當叩診音由清音變為濁音時為肝上界，當叩診音由濁音變為實音時為肺下界。正常情況下為右鎖骨中線第6肋間;

　　在腋中線叩診肺下界時，用同樣的方法由上至下叩診，當清音變為濁音時，即為肺下界，正常情況下位于腋中線的第8肋間;

　　在肩胛下角線叩診時，先活動受檢者上臂，以確定肩胛下角的位置，然后再由上至下叩出肺下界，當清音變為濁音時，即為肺下界，正常情況下位于肩胛下角線第10肋間。

　　②肺下界移動度叩診

　　肺下界移動度叩診通常在肩胛下角線上進行。

　　首先找到肩胛下角的位置，囑被檢者平靜呼吸，沿肩胛下角線向下叩診出肺下界，正常情況下位于第10肋間。

　　然后囑被檢者做深吸氣后屏氣，此時在肩胛下角快速向下叩診，當清音變為濁音時，即為肺下界的最低點。

　　最后再囑被檢者深呼氣后屏氣，再次從肩胛下角向下叩診，當清音變為濁音時，即為肺下界的最高點。

　　正常情況下肺下界移動度為6~8cm，在叩處一側肺下界后，再以同樣方法叩處對側移動度即可。

　　注意事項：

　　肺下界移動度減小見于導致肺組織彈性減弱的疾病，如慢阻肺、肺不張、肺纖維化等。

　　肺下界及移動度完全消失，見于大量胸腔積液、積氣、廣泛胸膜增厚粘連的病例。

　　胸部聽診

　　1.肺部聽診的一般原則

　　肺部的聽診應注意：是由肺尖開始，從上到下，左右對比，逐一肋間聽診。分別聽診前胸部、側胸部以及背部，其中前胸部聽診應注意避開心臟，背部的聽診應避開肩胛骨。

　　聽診前胸部時應沿鎖骨中線和腋前線做對比聽診。側胸部聽診應沿腋中線或腋后線進行，聽診背部時應在肩胛間區和肩胛下角線左右對比聽診。

　　聽診中應注意雙肺呼吸音是否清晰，有無增強或減弱，有無異常呼吸音及啰音等。

　　正常呼吸音的聽診部位

　　①支氣管呼吸音：正常人于喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近均可聽到支氣管呼吸音，且越靠近氣管區越明顯。

　　②支氣管肺泡呼吸音：正常人于胸骨兩側第1、2肋間，肩胛間區第3、4胸椎水平以及肺尖部可聽到。

　　③肺泡呼吸音：在大部分肺野都能聞及，特別是肺泡組織較多，胸壁肌肉較薄的部位，如乳房下部、肩胛下部的肺泡呼吸音最強;其次是腋窩下部。而肺尖部肺泡呼吸音最弱。

　　2.語音共振

　　語音共振的原理與語音震顫相同。聽診時囑被檢者發長音“yi”，然后用聽診器體鍵由肺尖開始，從上到下，左右對比進行聽診。正常情況下語音共振在氣管和大支氣管聽到的聲音最強，肺底則較弱。

　　注意事項：

　　語音共振減弱見于支氣管阻塞、胸腔積液、胸膜增厚、胸壁水腫、慢阻肺以及過度肥胖的患者。增強見于肺實變，以及肺部有空洞的患者。

　　3.胸膜摩擦音

　　胸膜摩擦音是胸膜產生炎癥、纖維素滲出變得粗燥時，臟壁兩層胸膜隨胸廓呼吸運動所產生的摩擦音。通常與呼吸兩相均可聽到，一般在吸氣末或呼氣初較為明顯，屏氣時消失。

　　聽診胸膜摩擦音時，將聽診器體鍵應放置在前下側胸壁，因為在呼吸時該區域呼吸的動度最大，產生的摩擦音最強，故更容易聞及。

　　注意事項：

　　胸膜摩擦音常見于：纖維素性胸膜炎、肺癌侵犯至胸膜、肺梗死、尿毒癥的患者。

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