參考答案：

　　三、A3/A4

　　1、

　　<1>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　患兒學齡兒童，發熱時間長達2周，蒼白，多汗，有關節腫痛，聽診第一心音低鈍，輔助檢查抗鏈“O”增高，血沉增快，首先考慮風濕熱的診斷。因有心肌炎的癥狀(心悸)、體征(第一心音低鈍)應做心電圖檢查。風濕熱心肌炎心電圖典型改變是Ⅰ度房室傳導阻滯。

　　<2>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　抗風濕治療方案是阿司匹林80～100mg/kg·d，分次口服，2周后減量，持續4～6周，有心臟炎者需先用潑尼松。

　　<3>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　[考點]風濕熱病例分析

　　[分析]出院后預防鏈球菌感染，堅持芐星青霉素(長效青霉素)120萬單位，每月注射一次。堅持至少5年。

　　2、

　　<1>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　患者是兩周前有上感，出現心臟等相應癥狀，考慮是風濕熱引起的心肌炎：輕者可無癥狀，重者可伴不同程度的心力衰竭。心率增快，心率與體溫不成比例(體溫升高1℃，心率增加10～15次/分)，入睡后心率仍增快，心界擴大，心尖搏動彌散，心音減弱，可聞及奔馬律，心尖區可聽到輕度收縮期雜音，ECG示Ⅰ度房室傳導阻滯、ST段下移及T波平坦或倒置，或有心律失常。

　　<2>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　風濕熱最常見的感染的是A組乙型溶血性鏈球菌，可產生透明質酸酶，此酶具有抗原性，可刺激機體產生抗體，即抗透明質酸酶(AH)，測定血清中的AH有助于確定鏈球菌感染是否存在。

　　<3>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　糖皮質激素：糖皮質激素的作用較阿司匹林強而迅速。用于有心臟炎者，或阿司匹林不能控制全身癥狀或出現嚴重藥物不良反應者。潑尼松每日用量2mg/kg，最大量≤60mg/d，分次口服，2～4周后減量，總療程8～12周。嚴重的心臟炎伴心力衰竭時可采用大劑量甲潑尼龍每次15mg～30mg/kg，每日1次，視病情連用2～3天，多可控制心臟炎癥，心力衰竭也隨之緩解。用藥期間應進低鹽飲食，預防感染。

　　3、

　　<1>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　根據臨床表現：“近2月來出現發熱及關節腫痛，患兒先出現左膝關節痛，幾天后又出現雙肘、腕關節紅腫、疼痛，”有風濕性關節炎病史。之后出現一些相關心肌炎的臨床表現，所以考慮為風濕性心肌炎。

　　<2>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　心臟炎無心力衰竭患兒，應絕對臥床休息4周后，逐漸于4周內恢復正常活動。

　　<3>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　糖皮質激素：糖皮質激素的作用較阿司匹林強而迅速。用于有心臟炎者，或阿司匹林不能控制全身癥狀或出現嚴重藥物不良反應者。

　　4、

　　<1>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　川崎病又稱黏膜皮膚淋巴結綜合征，是一種以全身性中、小動脈炎性病變為主要病理改變的急性熱性發疹性疾病，最嚴重的危害是冠狀動脈損傷，是兒童后天性心臟病的主要病因之一。表現為發熱、皮疹、球結合膜充血、口腔黏膜充血、手足紅斑和硬性水腫以及頸部淋巴腫大。發病以嬰幼兒多見，80%在5歲以下。

　　<2>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　治療阿司匹林 30～50mg/(kg·d)，分3～4次服用，熱退后3天逐漸減量，約2周左右減至3～5mg/(kg·d)，維持6～8周;如有冠狀動脈病變時，應延長用藥時間，直至冠狀動脈恢復正常。

　　5、

　　<1>、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　發熱5天以上，伴下列5項臨床表現中4項者即可診斷川崎病：

　　(1)四肢變化：掌跖紅斑，手足硬性水腫，恢復期指(趾)端膜狀脫皮

　　(2)多形性紅斑

　　(3)眼結合膜充血

　　(4)口唇充血皸裂，口腔黏膜彌漫充血，舌乳頭呈草莓舌

　　(5)頸部淋巴結腫大

　　<2>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　如5項臨床表現中不足4項，但超聲心動圖有冠狀動脈損害，亦可確診為川崎病。

　　<3>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　大劑量丙種球蛋白靜脈滴注(IVIG)可阻斷急性炎癥反應并具預防冠狀動脈病變作用。推薦在病程10天內使用，最佳用藥時機為病程第5～7天，一般可于1～2天內明顯緩解發熱、煩躁等癥狀。目前這種兩種藥物是最常用的。

　　<4>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　近來發現在某些對高效靜脈丙種球蛋白治療抵抗的患兒，糖皮質激素治療取得良好效果，不僅可有效緩解急性期癥狀，冠狀動脈病變發生率亦有降低。

　　<5>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　對于川崎病患兒，除使用阿司匹林外，還可加用其他抗凝藥物，如潘生丁可減輕血小板凝集和血管炎癥反應。

　　<6>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　在川崎病患兒，阿司匹林的療程約為12周，如有冠狀動脈病變時，應延長用藥時間，直至冠狀動脈恢復正常。

　　6、

　　<1>、

　　【正確答案】 C

　　<2>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　風濕性心肌炎患者應臥床休息，以減輕組織損傷，病變加速恢復。潑尼松每日用量2mg/kg，最大量≤60mg/d，分次口服，2～4周后減量，總療程8～12周。嚴重的心臟炎伴心力衰竭時可采用大劑量甲潑尼龍每次15mg～30mg/kg，每日1次，視病情連用2～3天，多可控制。

　　四、B

　　1、

　　<1>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　風濕熱的皮膚癥狀：①環形紅斑：見于2%～5%患兒，位于軀干及四肢近端屈側，呈環形，受熱時明顯，環內皮膚正常，邊緣呈匐行性輕微隆起，直徑約2.5cm左右。可持續數周;②皮下小結：見于5%～10%的風濕熱患兒，常伴發嚴重心臟炎，起病后數周才出現，經2～4周消失;小結呈圓形，質硬、無壓痛、可活動、米粒至花生米大小，分布于肘、腕、膝、踝等關節伸側，以及枕部、前額頭皮、脊柱脊突處。直徑0.1～1cm，硬而無壓痛，與皮膚不粘連，2～4周消失。

　　<2>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　風濕熱的次要表現為：發熱，關節痛，風濕熱既往史，血沉增快，CRP陽性，P-R間期延長。此題應該選D。

　　<3>、

　　【正確答案】 C

　　<4>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　風濕熱活動性判斷 風濕熱持續活動表現為上述5個主要表現的持續存在，發熱、蒼白、乏力、脈搏增快等癥狀仍存在以及血沉增快，CRP陽性、α2球蛋白增高、黏蛋白增高、進行性貧血和P-R間期延長等。

　　2、

　　<1>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　清除鏈球菌感染 大劑量青霉素(480萬～960萬U/d)靜脈滴注至少2～3周;肌注青霉素80萬U，每日2次，不少于2周。青霉素過敏者可改用其他有效抗生素如紅霉素，劑量為每日30～50mg/kg，分4次口服。

　　<2>、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　潑尼松每日用量2mg/kg，最大量≤60mg/d，分次口服，2～4周后減量，總療程8～12周。

　　<3>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　預防風濕熱復發 應用長效青霉素120萬U深部肌注，每月1次，青霉素過敏患兒可改用紅霉素等其他抗生素口服，每月口服1周，紅霉素劑量20～40mg/(kg·d)，分次服用;預防期限不得少于5年，有心臟炎者應延長至10年或至青春期后，最好持續至25歲。有風濕性心臟病者，宜做終身藥物預防。

　　<4>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　阿司匹林：該藥對控制全身癥狀和關節炎的效果尤為明顯，無心臟炎者選用阿司匹林。每日80～100mg/kg，最大量≤3g/d，分次3～4次口服，2周后逐漸減量，持續4～8周。

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