三、A3/A4

　　1、

　　<1>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　輪狀病毒腸炎(秋季腹瀉)：

　　①多見于6個月～2歲嬰幼兒。

　　②秋冬季多見。

　　③起病急，常伴發熱、上感、嘔吐等癥狀。

　　④大便呈蛋花湯樣或無色水樣，無腥臭味，有少量粘液，鏡檢白細胞極少或無。大便次數多、量多、水多、色黃。

　　⑤無明顯中毒癥狀，腹瀉嚴重者可發生脫水、酸中毒及電解質紊亂。

　　⑥抗生素治療無效，自然病程病程約3～8天。

　　<2>、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　患兒應診斷為輪狀病毒腸炎，現在是對癥治療，飲食治療，沒有必要再做大便鏡檢。

　　2、

　　<1>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　產毒性大腸埃希菌腸炎：潛伏期1～2天，起病較急，病情輕重不一。大便呈黃綠色蛋花湯樣，有腥臭味，可發生脫水、電解質紊亂和酸中毒。大便鏡檢偶見白細胞。有腥臭味可以排除輪狀病毒腸炎。

　　<2>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　根據題干：有腥臭味，尿量極少，皮膚彈性差，前囟、眼窩明顯凹陷，四肢厥冷。可以診斷為：重度脫水。

　　脫水程度

　　輕度脫水：失水量為體重的5%(約每千克體體重50毫升)。由于身體內水分減少，患兒會稍感到口渴，啼哭時眼有淚，有尿排出，檢查見患兒一般善良好，兩眼窩稍有陷，捏起腹部或大腿內側皮膚后回縮尚快。

　　中度脫水：失水量約為體重的5%～10%(每個克體重50～100毫升)。患兒的出煩躁，易激惹;中渴想喝水，水嬰兒四處找奶頭，如果得到奶瓶，會拼命吸吮;啼哭時淚少，尿量及次數也減少;檢查見患兒兩眼窩下陷，口舌干燥，捏起腹壁及大腿內側皮膚后回縮慢。

　　重度脫水：失水量為體重的10%以上(每千克體重100～120毫升)，患兒現為精神極度萎縮、昏睡，甚至昏迷;口渴非常嚴重，啼哭時無淚流出，尿量及尿次數明顯數少。檢查見患兒兩眼窩明顯下陷，口舌非常干燥;捏起腹壁及大腿內側皮膚后回縮很慢。

　　<3>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　重度脫水伴循環障礙者，用2：1等張含鈉液20ml/kg，30～60分內靜脈推注或快速滴注。

　　3、

　　<1>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　心音低鈍，心率160次/分，腹脹，腸鳴音弱提示可能存在低鉀，需明確，故查電解質。

　　<2>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　如實驗室檢查支持我們對題干的判斷，則應補鉀治療。

　　<3>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　同理選10%氯化鉀3ml/kg見尿補鉀。

　　4、

　　<1>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　補液公式如下：

　　輕度：90～120ml/kg中度：120～150ml/kg重度：150～180ml/kg該患兒的臨床表現應該是中度脫水。

　　<2>、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　出院后，建議家長提倡母乳喂養，及時添加輔助食品，每次限一種，逐步增加為原則。

　　<3>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　不同程度脫水的臨床表現與判斷標準

　　5、

　　<1>、

　　【正確答案】 A

　　<2>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　擴容階段：

　　重度脫水伴循環障礙者，用2：1等張含鈉液20ml/kg，30～60分內靜脈推注或快速滴注。

　　相關內容

　　小兒補液詳解通過題干可推出患兒是重度脫水，有循環衰竭表現，未告知體重。所以我們先估算體重。

　　小于6個月時體重=出生體重+月齡×0.7

　　7-12個月時體重=6+月齡×0.25

　　6個月時體重，暫估成7.5Kg

　　重度脫水第一天補液總量為=7.5×150或180=1125或1350

　　因有循環衰竭表現，故先要擴容，用2：1液，20ml/kg，大概要150ml。

　　故本題選A。

　　<3>、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　小兒補液詳解通過題干可推出患兒是重度脫水，有循環衰竭表現，未告知體重。所以我們先估算體重。

　　小于6個月時體重=出生體重+月齡×0.7

　　7～12個月時體重=6+月齡×0.25

　　6個月時體重，暫估成7.5Kg。

　　重度脫水第一天補液總量為=7.5×150或180=1125或1350

　　因有循環衰竭表現，故先要擴容，用2：1液，20ml/kg，大概要150ml。

　　故本題選E。

　　6、

　　<1>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　本題診斷比較容易，病史+實驗室檢查，均支持低鉀血癥。

　　<2>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　見尿后(有尿或來院前6小時內有尿)應及時補鉀。按每日3～4mmol/kg(相當于氯化鉀200～300mg/kg)，缺鉀癥狀明顯者可增至4～6mmol/kg(相當于氯化鉀300～450mg/kg)。

　　7、

　　<1>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　尿少，前囟、眼窩明顯凹陷是脫水表現;皮膚花紋，肢冷，脈弱是外周循環衰竭表現，故為重度脫水。呼吸深長，精神萎靡，是酸中毒表現。

　　<2>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　重度脫水失水量占體重的10%以上。

　　<3>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　對于重度脫水的有明顯周圍循環障礙者應先快速擴容，20ml/kg等張含鈉液，30-60分鐘內快速輸入。

　　8、

　　<1>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　臨床表現

　　1.胎便排出延遲、頑固性便秘和腹脹 患兒生后48小時

　　內多無胎便或僅有少量胎便排出，可于生后2～3天出現低位腸梗阻癥狀。以后即有頑固性便秘。嚴重者發展成不灌腸不排便。痙攣段愈長，出現便秘時間愈早，愈嚴重。腹脹逐漸加重，腹壁緊張發亮，有靜脈擴張，可見腸型及蠕動波，腸鳴音增強，膈肌上升引起呼吸困難。

　　2.嘔吐、營養不良、發育遲緩 由于功能性腸梗阻，可出現嘔吐，量不多，嘔吐物含少量膽汁，嚴重者可見糞樣液，加上長期腹脹、便秘使患兒食欲下降，影響營養

　　物質吸收致發育遲緩、消瘦、貧血或有低蛋白血癥伴水腫。

　　3.直腸指檢 直腸壺腹部空虛，拔指后由于近端腸管內積存多量糞便，可排出惡臭氣體及大便。

　　X線檢查

　　(1)腹部立位平片：多顯示低位結腸梗阻，近端結腸擴張，盆腔無氣體。

　　(2)鋇劑灌腸檢查：其診斷率在90%左右，可顯示痙攣段及其上方的擴張腸管，排鋇功能差。

　　<2>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　治療應進行根治手術切除無神經節細胞腸段和部分擴張結腸

　　1.保守治療 ①口服緩瀉劑、潤滑劑，幫助排便;②使用開塞露、擴肛等刺激括約肌，誘發排便;③灌腸。

　　2.手術治療 包括結腸造瘺術和根治術。凡合并小腸結腸炎不能控制者;合并有營養不良、高熱、貧血、腹脹、不能耐受根治術者;或保守治療無效、腹脹明顯影響呼吸者，均應及時行結腸造瘺術。現多主張早期進行根治手術。

　　9、

　　<1>、

　　【正確答案】 B

　　<2>、

　　【正確答案】 D

　　<3>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　重度脫水指征:精神萎靡，表情淡漠;皮膚發灰或有花紋，彈性極差，眼窩和前囟深凹陷，哭時無淚，口唇黏膜極干，尿量明顯減少或無尿。所以該患兒診斷為重度脫水。血鈉正常范圍是130～150mmol/L。該患兒血鈉132mmol/L，所以為重度等滲性脫水。輪狀病毒腸炎的臨床特點為：多見于6個月～2歲嬰幼兒，秋冬季發病率高，起病急，常先有發熱和上呼吸道感染癥狀，并有嘔吐。大便為黃色水樣或蛋花湯樣，無腥臭味。常有脫水和酸中毒。大便鏡檢多無異常，偶有白細胞，可查到輪狀病毒。該患兒冬季發病，大便呈蛋花湯樣，無腥臭，故病原以輪狀病毒可能性最大。腹瀉病易出現代謝性酸中毒的原因：①腹瀉時攝入不足而脂肪氧化增加使酮體生成增多;②腹瀉丟失大量堿性物質;③脫水時血容量減少血液濃縮，使組織缺氧導致無氧酵解增多而使乳酸堆積;④脫水時腎血流不足，尿量減少，酸性代謝產物潴留。

　　四、B

　　1、

　　<1>、

　　【正確答案】 B

　　<2>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　按脫水性質分為：①等滲性脫水：血清鈉為130～150mmol/L;②低滲性脫水：血清鈉<130mmol/L;③高滲性脫水：血清鈉>150mmol/L。高滲性脫水：細胞外液滲透壓增高使腦細胞脫水時可引起一系列中樞神經系統功能障礙的癥狀，包括嗜睡、肌肉抽搐、昏迷，甚至導致死亡。腦體積因脫水而顯著縮小時，顱骨與腦皮質之間的血管張力增大，因而可導致靜脈破裂而出現局部腦內出血和蛛網膜下出血。

　　2、

　　<1>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　生理性腹瀉：多見于6個月以內嬰兒，外觀虛胖，常有濕疹，生后不久即出現腹瀉，除大便次數增多外，無其他癥狀，食欲好，不影響生長發育。近年來發現此類腹瀉可能為乳糖不耐受的一種特殊類型，添加輔食后，大便即逐漸轉為正常。

　　<2>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　侵襲性大腸桿菌腸炎：潛伏期18～24小時。起病急，腹瀉頻繁，大便呈黏凍狀，帶膿血。常伴惡心、嘔吐、高熱、腹痛和里急后重，可出現嚴重的中毒癥狀甚至休克。

　　<3>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　壞死性腸炎：中毒癥狀較嚴重，腹痛、腹脹、頻繁嘔吐、高熱，大便暗紅色糊狀，間出現典型赤豆湯樣血便，常伴休克。腹部立、臥位X線攝片成小腸局限性充氣擴張，腸間隙增寬，腸壁積氣等。

　　<4>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　金黃色葡萄球菌腸炎：原發性者少見，多繼發于使用大量抗生素后。它是細菌侵襲腸壁和產生腸毒素所致。主要癥狀為腹瀉;輕癥日瀉數次，停藥后即逐漸恢復：重癥腹瀉頻繁，大便有腥臭味，呈黃或暗綠色，水樣，黏液較多，少數為血便。可出現脫水、電解質紊亂和酸中毒。伴有腹痛和不同程度的中毒癥狀如發熱、惡心、嘔吐、乏.力、譫妄，甚至休克。大便鏡檢有大量膿細胞和成簇的革蘭陽性球菌，培養有金葡菌生長，凝固酶試驗陽性。

　　<5>、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　真菌性腸炎：常為白色念珠菌所致，常伴鵝口瘡。大便次數增多，稀黃，泡沫較多，帶黏液，有時可見豆腐渣樣細塊(菌落)，偶見血便鏡檢可見真菌芽生細胞和假菌絲。做大便真菌培養進行鑒別。

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