臨床醫(yī)學(xué)綜合(口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師)將臨床醫(yī)學(xué)綜合調(diào)整劃分為“專業(yè)綜合”和“實踐綜合”兩部分。其中“實踐綜合”將原有的“癥狀與體征”內(nèi)容融入疾病考核，按臨床場景、癥狀體征、常見病多發(fā)病的形式排列。

　　發(fā)熱

　　人的正常體溫是隨測量部位不同而異，腋溫為36——37℃，口溫為36.3——37.2℃，肛溫為36.5——37.7℃。正常人體溫常可有變異，一般上午體溫較低，下午體溫略高，24小時內(nèi)波動幅度不超過1℃。

　　常見的熱型如下：

　　①稽留熱：體溫持續(xù)在39——40℃以上達數(shù)天或數(shù)周，24小時內(nèi)波動范圍不超過1℃。見于肺炎球菌肺炎和傷寒等;

　�、诔趶垷幔阂虺Ｒ娪跀⊙Y，故又稱敗血癥熱型，體溫常在39℃以上，而波動幅度大，24小時內(nèi)波動范圍達2℃以上，但最低體溫仍高于正常水平。除見于敗血癥外，還可見于風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核和化膿性炎癥等;

　　③間歇熱：體溫驟升達高峰，持續(xù)數(shù)小時后，驟降至正常，經(jīng)過1天至數(shù)天后又驟然升高，如此高熱期與無熱期反復(fù)交替發(fā)作。見于瘧疾、急性腎盂腎炎等;

　�、懿顭幔后w溫逐漸升高達39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后逐漸下降至正常水平，數(shù)天后又逐漸上升，如此反復(fù)交替發(fā)作多次。常見于布氏桿菌病;

　�、莼貧w熱：體溫驟升達39℃以上，持續(xù)數(shù)天后又驟降至正常水平，數(shù)天后又驟然升高，持續(xù)數(shù)天后又驟降，如此反復(fù)發(fā)作。可見于回歸熱、霍奇金淋巴瘤、周期熱等;

　�、薏灰�(guī)則熱：發(fā)熱無一定規(guī)律。見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管炎等。

　　【進階攻略】發(fā)熱的六個熱型為常考點。

　　【易錯易混辨析】不同熱型具有不用的臨床意義，需要進行鑒別。

　　咯血

　　喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口腔咯出稱為咯血。少量咯血有時僅表現(xiàn)為痰中帶血，大咯血時血液從口鼻涌出，�？勺枞粑溃斐芍舷⑺劳�。

　　咯血量：咯血量大小的標(biāo)準(zhǔn)尚無明確的界定，但一般認(rèn)為每日咯血量在100ml以內(nèi)為小量，100——500ml為中等量，500ml以上或一次咯血100——500ml為大量。大量咯血主要見于空洞型肺結(jié)核、支氣管擴張和慢性肺膿腫。

　　顏色和性狀：因肺結(jié)核、支氣管擴張、肺膿腫和出血性疾病所致咯血，其顏色為鮮紅色;鐵銹色痰可見于典型的肺炎球菌肺炎，也可見于肺吸蟲病和肺泡出血;磚紅色膠凍樣痰見于典型的肺炎克雷伯桿菌肺炎;二尖瓣狹窄所致咯血多為暗紅色;左心衰竭所致咯血為漿液性粉紅色泡沫痰;肺栓塞引起咯血為黏稠暗紅色血痰。

　　【進階攻略】咯血量、咯血的顏色和性狀為常考點。

　　【易錯易混辨析】咯血的鑒別：鑒別時須先檢查口腔與鼻咽部，觀察局部有無出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶;鼻腔后部出血，尤其是出血量較多，易與咯血混淆。此時由于血液經(jīng)后鼻孔沿軟腭與咽后壁下流，使患者在咽部有異物感，用鼻咽鏡檢查即可確診。其次，還需要與嘔血進行鑒別。嘔血是指上消化道出血經(jīng)口腔嘔出，出血部位多見于食管、胃及十二指腸。

　　急性胸痛胸痛部位：

　　胸壁疾病所致的胸痛常固定在病變部位，且局部有壓痛;

　　胸壁皮膚的炎癥性病變，局部可有紅、腫、熱、痛表現(xiàn);

　　帶狀皰疹所致胸痛，可見成簇的水皰沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布伴劇痛，且皰疹不超過體表中線;

　　肋軟骨炎引起胸痛，常在第一、第二肋軟骨處見單個或多個隆起，局部有壓痛，但無紅腫表現(xiàn);

　　心絞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前區(qū)或劍突下，可向左肩和左臂內(nèi)側(cè)放射，甚至達環(huán)指與小指，也可放射于左頸或面頰部，誤認(rèn)為牙痛;

　　夾層動脈瘤引起疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部與兩側(cè)腹股溝和下肢;

　　胸膜炎引起的疼痛多在胸側(cè)部;

　　食管及縱隔病變引起的胸痛多在胸骨后;

　　肝膽疾病及膈下膿腫引起的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部時疼痛放射至右肩部;

　　肺尖部肺癌引起疼痛多以肩部、腋下為主，向上肢內(nèi)側(cè)放射。

　　胸痛性質(zhì)：

　　帶狀皰疹呈刀割樣或灼熱樣劇痛;食管炎多呈燒灼痛;肋間神經(jīng)痛為陣發(fā)性灼痛或刺痛;心絞痛呈絞窄樣痛并有重壓窒息感，心肌梗死則疼痛更為劇烈并有恐懼、瀕死感;氣胸在發(fā)病初期有撕裂樣疼痛;胸膜炎常呈隱痛、鈍痛和刺痛;夾層動脈瘤常呈突然發(fā)生胸背部撕裂樣劇痛或錐痛。

　　【進階攻略】根據(jù)胸痛的發(fā)病年齡、部位和性質(zhì)等進行診斷是考試常見的考點。

　　【易錯易混辨析】注意胸痛性質(zhì)和部位對鑒別診斷的意義。

　　呼吸困難

　　呼吸困難是指患者主觀感到空氣不足、呼吸費力，客觀上表現(xiàn)為呼吸運動用力，嚴(yán)重時可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動、端坐呼吸，甚至發(fā)紺、呼吸輔助肌參與呼吸運動，并且可有呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變。

　　肺源性呼吸困難：

　�、傥鼩庑院粑щy：主要特點表現(xiàn)為吸氣顯著費力，嚴(yán)重者吸氣時可見三凹征，表現(xiàn)為胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷，此時亦可伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。三凹征的出現(xiàn)主要是由于呼吸肌極度用力，胸腔負(fù)壓增加所致。常見于喉部、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞;

　�、诤魵庑院粑щy：主要特點表現(xiàn)為呼氣費力、呼氣緩慢、呼吸時間明顯延長，常伴有呼氣期哮鳴音。主要是由于肺泡彈性減弱和(或)小支氣管的痙攣或炎癥所致。常見于慢性支氣管炎(喘息型)、慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等;

　�、刍旌闲院粑щy：主要特點表現(xiàn)為吸氣期及呼氣期均感呼吸費力、呼吸頻率增快、深度變淺，可伴有呼吸音異�；虿±硇院粑簟�

　　左心衰竭引起的呼吸困難特點為：

　　有引起左心衰竭的基礎(chǔ)病因;呈混合性呼吸困難;兩肺底部或全肺出現(xiàn)濕啰音;應(yīng)用強心劑、利尿劑和血管擴張劑改善左心功能后呼吸困難癥狀隨之好轉(zhuǎn)。

　　中毒性呼吸困難：

　　①代謝性酸中毒，常見于尿毒癥、糖尿病酮癥患者，出現(xiàn)深長而規(guī)則的呼吸，可伴有鼾音，稱為Kussmaul呼吸;

　�、谥袠幸种扑幬锖陀袡C磷殺蟲藥中毒，常見于嗎啡類、巴比妥類等藥物過量，而抑制呼吸中樞引起呼吸困難。表現(xiàn)為呼吸緩慢、變淺伴有呼吸節(jié)律異常的改變?nèi)绯笔胶粑駼iots呼吸(間停呼吸);

　�、刍瘜W(xué)毒物中毒，常見于一氧化碳中毒、亞硝酸鹽和苯胺類中毒、氰化物中毒;

　　神經(jīng)精神性呼吸困難：臨床上神經(jīng)性呼吸困難常見于重癥顱腦疾病，如腦出血、腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦外傷及腦腫瘤等。

　　精神性呼吸困難：常見于焦慮癥、癔癥患者，患者可突然發(fā)生呼吸困難;

　　血源性呼吸困難：臨床常見于重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥。

　　【進階攻略】呼吸困難的常見病因及肺源性呼吸困難三種類型的臨床特點和常見病因為�？键c。

　　【易錯易混辨析】注意區(qū)別各型呼吸困難的特點。

　　腹痛

　　急性腹痛常見病因：

　　腹部空腔臟器阻塞或擴張：如腸梗阻、腸套疊、膽道結(jié)石、泌尿系統(tǒng)結(jié)石等。

　　腹腔臟器急性炎癥：如急性胃炎、急性腸炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎、急性闌尾炎等。

　　腹膜炎癥：多由胃腸穿孔所致，少部分為自發(fā)性腹膜炎。

　　腹腔臟器破裂或扭轉(zhuǎn)：如肝脾破裂、異位妊娠破裂、腸扭轉(zhuǎn)、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢扭轉(zhuǎn)等。

　　腹壁疾病：如腹壁皮膚帶狀皰疹、腹壁挫傷及膿腫。

　　腹腔內(nèi)血管病變：如夾層腹主動脈瘤、缺血性腸病和門靜脈血栓形成。

　　胸腔疾�。喝缧慕g痛、心肌梗死、急性心包炎、肺炎、肺梗死、胸膜炎、胸椎結(jié)核。

　　全身性疾�。喝缣悄虿⊥Y酸中毒、尿毒癥、腹型過敏性紫癜等。

　　慢性腹痛常見病因：

　　消化性潰瘍。

　　消化道運動障礙：如膽道運動功能障礙、功能性消化不良、腸易激綜合征等。

　　腹腔臟器的慢性炎癥：如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性膽囊炎、慢性胰腺炎、炎癥性腸病、腸結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎等。

　　腹腔腫瘤的壓迫及浸潤：可能與腫瘤不斷長大，壓迫與浸潤感覺神經(jīng)有關(guān)，以惡性腫瘤居多。

　　腹腔臟器包膜的牽張：如肝淤血、肝膿腫、肝癌等，多由于實質(zhì)性器官因病變發(fā)生腫脹，引起包膜張力增加而致。

　　腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻：如慢性胃、腸扭轉(zhuǎn)，十二指腸淤滯癥等。

　　中毒與代謝障礙：如鉛中毒、尿毒癥等。

　　【進階攻略】急性、慢性腹痛的常見病因為�？键c。

　　【易錯易混辨析】注意區(qū)分急性、慢性腹痛典型病癥。

　　嘔血

　　嘔血是指血液經(jīng)口腔嘔出，是急性上消化道出血的常見形式之一。上消化道疾病(指屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、十二指腸、肝、膽、胰)是嘔血的常見原因，全身性疾病也可導(dǎo)致嘔血。

　　上消化道出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血量及出血速度。

　　嘔血與黑便：出血位于食管、出血量多、在胃內(nèi)停留時間短則嘔血呈鮮紅色或混有凝血塊，或呈暗紅色;當(dāng)出血在胃內(nèi)停留時間長或量較少嘔吐物可呈咖啡渣樣或棕褐色。嘔血的同時因部分血液經(jīng)腸道排出體外形成黑便，典型的呈柏油樣。出血量大時可呈暗紅色血便。

　　失血性周圍循環(huán)障礙：上消化道出血患者出血量達血容量的10%——15%時，除畏寒、頭暈外，多無血壓、脈搏等變化;出血量達血容量的20%以上，則有冷汗、心慌、脈搏增快、四肢厥冷等急性失血癥狀。若出血量達血容量的30%以上，則出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，表現(xiàn)為血壓下降、脈搏頻數(shù)微弱、呼吸急促及休克等。

　　胃鏡檢查：是目前明確上消化道出血病因的首選檢查方法。胃鏡檢查在直視下順序觀察食管、胃、十二指腸球部直至降段，從而判斷出血的病變部位、病因及出血情況。

　　X線鋇餐檢查：主要適用于有胃鏡檢查禁忌或不愿進行胃鏡檢查者，但對經(jīng)胃鏡檢查出血原因未明，懷疑病變在十二指腸降段以下小腸段，則有特殊診斷價值。檢查一般在出血停止數(shù)天后進行。

　　【進階攻略】失血量與臨床表現(xiàn)的關(guān)系、首選輔助檢查為�？键c。

　　【易錯易混辨析】注意嘔血與咯血的區(qū)別。

　　二尖瓣狹窄

　　1.二尖瓣狹窄：主要病因是風(fēng)濕熱，多見于青壯年，約2/3的患者為女性。正常二尖瓣口面積約4——6cm2，瓣口面積<2cm2時就有血流動力學(xué)障礙。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)癥狀：左房大、肺動脈高壓、右室大、肺淤血。主要癥狀包括呼吸困難和咯血。呼吸困難是最常見的癥狀，嚴(yán)重時發(fā)生肺水腫。大咯血是由于支氣管靜脈曲張破裂所致。肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂常為痰中帶血，而粉紅色泡沫痰是急性肺水腫合并肺泡毛細(xì)血管破裂的特征性表現(xiàn)。

　　(2)體征：

　�、俾犜\：舒張期隆隆樣雜音是二尖瓣狹窄最重要的體征。二尖瓣的彈性良好時，還可聞及第一心音(S1)亢進和出現(xiàn)高調(diào)的開瓣音。肺動脈高壓使第二心音的肺動脈成分(P2)亢進，嚴(yán)重時可在肺動脈瓣區(qū)聞及舒張早期的Graham-stell雜音。

　�、谄渌褐囟榷獍戟M窄的患者兩頰紫紅，呈二尖瓣面容。于心尖部�？捎|及舒張期震顫，心界擴大，呈梨形心。晚期二尖瓣狹窄患者可出現(xiàn)右心衰竭，表現(xiàn)為肝大壓痛，腹水，下肢水腫等。

　　3.輔助檢查：

　　(1)超聲心動檢查：是診斷二尖瓣狹窄重要的無創(chuàng)檢查方法。

　　(2)心電圖：二尖瓣狹窄的心電圖表現(xiàn)為：①雙峰P：提示左房增大，這是二尖瓣狹窄的主要心電圖表現(xiàn);②右室肥厚：發(fā)生于疾病后期;③心房顫動：是二尖瓣狹窄患者最常見的心律失常。

　　【進階攻略】二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)要重點掌握。

　　白血病

　　急性白血病分為急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)和急性髓細(xì)胞白血病(AML)(亦稱急性非淋巴細(xì)胞白血病，ANLL)。按病變的細(xì)胞系列分類包括髓系的粒、單、紅、巨核系和淋巴系的T和B細(xì)胞系。

　　臨床表現(xiàn)：起病急緩不一，急者常以高熱、感染、出血為主要表現(xiàn)，緩慢者以貧血、皮膚紫癜起病。

　　①貧血常為首發(fā)表現(xiàn)，進行性加重。

　�、诔鲅砂l(fā)生于全身各部位，M3型易并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)而出現(xiàn)全身廣泛性出血。顱內(nèi)出血是常見死亡原因。

　　③器官和組織浸潤的表現(xiàn)：淋巴結(jié)和肝脾大多見于ALL;骨和關(guān)節(jié)疼痛和壓痛，常有胸骨中下段壓痛;齒齦和皮膚浸潤以M4和M5型多見;中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNS-L)多見于ALL，常為髓外復(fù)發(fā)的主要根源;睪丸浸潤多見于ALL，是僅次于CNS-L的髓外復(fù)發(fā)根源。

　　血象：白細(xì)胞可升高、正�；蚪档�。超過100×109/L，稱為高白細(xì)胞性白血病;有的白細(xì)胞計數(shù)正常或減少，低者可低于1.0×109/L，稱為白細(xì)胞不增多性白血病。

　　骨髓象：可提供確診依據(jù)。骨髓增生活躍至極度活躍，原始細(xì)胞達到骨髓非紅系有核細(xì)胞的≥30%(WHO分型規(guī)定骨髓原始細(xì)胞≥20%)，即可確定診斷。少數(shù)患者呈低增生性白血病。白血病性原始細(xì)胞常有形態(tài)異常，AML可見Auer小體。

　　化療原則：早期、聯(lián)合、足量、分階段(誘導(dǎo)緩解、鞏固強化、維持治療)。完全緩解(CR)指白血病癥狀、體征消失，血象和骨髓象基本正常。其標(biāo)準(zhǔn)是：①相關(guān)的癥狀及體征消失：②血象：Hb≥100g/L(男性)，或≥90g/L(女性和兒童)，WBC正常，中性粒細(xì)胞絕對值≥1.5×109/L，plt≥100×109/L，外周血白細(xì)胞分類中無白血病細(xì)胞。③骨髓象：原始細(xì)胞≤5%，紅系、巨核系正常。部分緩解(PR)為1——2項未達標(biāo)，未緩解(NR)為3項均未達標(biāo)。

　　常用化療方案：

　　ALL：VP(長春新堿、潑尼松)，兒童緩解率80%——90%，成人50%。成人常用VDP(VP+柔紅霉素)或VDLP(VDP+門冬酰胺酶)。

　　AML：標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)緩解方案為DA(柔紅霉素+阿糖胞苷)，此外，還有HA(三尖杉酯堿+阿糖胞苷)。M3型(APL)使用全反式維甲酸和(或)砷劑治療。

　　紫癜

　　正常機體具備很完善的止血功能，當(dāng)小血管破損后發(fā)生出血時，機體有著自動止血功能。止血過程包括機體小血管發(fā)生收縮、局部破損處血小板黏附聚集形成白色血栓(即血小板血栓)、凝血因子同時參與形成紅色血栓(即纖維蛋白凝塊)，從而使出血被止住。整個過程中止血是由血管因素、血小板因素和凝血因素等積極參與所致，如果上述因素中任何一個或幾個出現(xiàn)異常均可致出血。

　　紫癜的臨床特點與充血性皮疹的鑒別：除過敏性紫癜患者的紫癜可高出皮膚表面外，一般紫癜均不高出皮膚表面，而且于手指按壓后顏色不變，直徑約2——5mm，其顏色隨時間推移由紅色逐漸變暗，7——10天后逐漸消失。而充血性皮疹的最大特點是手指按壓后皮疹的顏色消失，取消按壓后則皮疹的顏色立即恢復(fù)，同時直徑?jīng)]有固定大小，很容易與紫癜鑒別。

　　紫癜的臨床表現(xiàn)：血管壁結(jié)構(gòu)和功能異常及血小板數(shù)最或功能的異常引起的紫癜多表現(xiàn)為出血點、紫癜、瘀斑同時存在，并常伴有鼻出血、月經(jīng)量多、血尿、黑便等，嚴(yán)重時可有顱內(nèi)出血;凝血異常引起的紫癜，除可有出血點、紫癜、痕斑同時存在外，多表現(xiàn)為內(nèi)臟、肌肉出血或軟組織血腫，并有關(guān)節(jié)腔出血，特別值得重視的是常有拔牙后遲發(fā)出血不止;綜合因素引起的紫癜，其臨床表現(xiàn)特點為多部位重度出血，嚴(yán)重者可因顱內(nèi)出血死亡。

　　【進階攻略】引起紫癜的常見病因和臨床表現(xiàn)為�？键c。

　　【易錯易混辨析】注意與充血性皮疹的鑒別。

　　頭痛

　　頭痛部位：額部頭痛一般由天幕上病變引起，但也見于鼻竇炎、顱內(nèi)壓增高等;一側(cè)顳部頭痛可見于青光眼、虹膜睫狀體炎;偏頭痛、顳動脈炎、神經(jīng)痛等;枕部頭痛常反映顱后窩病變，如一側(cè)痛則病變在同側(cè)，也見于頸椎病變、肌痛、肌纖維組織炎等;頂部頭痛常見于神經(jīng)衰弱患者，彌散性者常為顱壓增高、高血壓病、腦動脈硬化、肌收縮性頭痛等。

　　頭痛性質(zhì)：痛的性質(zhì)一般對診斷大多無幫助，搏動性頭痛多為血管性，如偏頭痛、高血壓病等;頭部緊箍樣、壓迫樣疼痛多見于肌收縮性頭痛;腦腫瘤、腦膜炎多為強烈鈍痛。

　　頭痛時間：有規(guī)律的早晨痛多為鼻竇炎，也見于顱內(nèi)壓增高;晚上較劇者為肌收縮性頭痛;偏頭痛起于下午;叢集性頭痛起始于入睡后2——3小時。

　　頭痛程度：很難作為依據(jù)。耐受性強、精神飽滿者對頭痛訴述常不劇烈，神經(jīng)質(zhì)者的描述常超過其真正的疼痛。但嚴(yán)重的偏頭痛常使其無法繼續(xù)工作，從睡眠中痛醒者多為器質(zhì)性者。劇烈頭痛多見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血。偏頭痛、腦瘤、腦膿腫等均為中度頭痛。

　　伴隨癥狀：伴嘔吐者應(yīng)疑及顱內(nèi)壓增高或血管性頭痛，有視力障礙者多見于偏頭痛、青光眼、顳動脈炎等，有幻視、眩暈等先兆者為偏頭痛。頭痛側(cè)有流淚、鼻塞、出汗等者為叢集性頭痛。

　　誘發(fā)、加重與緩解的因素：咳嗽常使顱壓增高的頭痛加重，直立可使低顱壓頭痛加劇。

　　【進階攻略】頭痛的臨床表現(xiàn)為�？键c，包括發(fā)病情況、頭痛部位、頭痛程度和性質(zhì)等方面改變。

　　【易錯易混辨析】注意頭痛伴隨癥狀及臨床意義。

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