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急性化膿性根尖周炎概述

　　急性化膿性根尖周炎屬于根尖周病的一種。根尖周病是指發生于根尖周組織的炎癥性病變，絕大多數是由牙髓病發展而來，細菌感染是主要病因，臨床上主要分為急性、慢性兩種。急性根尖周炎又可分為漿液性和化膿性兩種。

　　急性化膿性根尖周炎，又稱急性牙槽膿腫，多是由急性漿液性根尖周炎發展而來的，也可由慢性根尖周炎急性發作所致，通常稱作急性牙槽膿腫或急性根尖膿腫。此階段白細胞，尤其是多形核白細胞浸潤增多，根尖周中的炎癥細胞被細菌及其產生的毒素破壞致死。細胞溶解液化并積聚形成膿液，分解、壞死的白細胞釋放出組織水解酶(如膠原酶)，致使牙周韌帶破壞。最初，膿液只局限在根尖孔附近的牙周膜內，炎癥細胞浸潤主要在根尖孔附近的牙槽骨骨髓腔中，此階段稱為根尖膿腫階段。若根尖部的膿液得不到通暢的引流，其必向根尖周圍更廣泛的區域擴散，并從組織結構較薄弱之處突破。積聚在根尖附近的膿液可通過以下三種方式排出。

　　(一)通過骨髓腔突破骨膜、黏膜或皮膚向外排放

　　炎癥細胞自根尖附近的牙槽骨骨髓腔迅速在牙槽骨內蔓延，膿液穿過骨松質到達骨外板再通過骨皮質上的營養孔到達骨膜下。由于骨膜堅韌、致密，不易穿破，膿液在此處積聚，造成局部壓力增高。此階段稱為骨膜下膿腫階段。當骨膜下的膿液積聚達到相當的壓力時，骨膜破裂，膿液流注于黏膜下或皮膚下，構成黏膜下膿腫或皮下膿腫。最后膿腫破潰，膿液排出，急性炎癥緩解，轉為慢性炎癥。

　　上述排膿方式是急性根尖周炎最常見的典型自然發展過程。這種排膿途徑較為復雜，并常伴發頜面部蜂窩織炎。膿液突破的方向及破口的位置與根尖周組織的解剖關系十分密切，臨床上可見到以下4種排膿途徑。

　　l.穿通骨壁突破黏膜 牙槽骨唇、頰側的骨壁較薄，一般情況下上頜前牙、上頜后牙頰根以及下頜牙多從骨的唇、頰側穿出，在口腔前庭形成骨膜下膿腫或黏膜下膿腫。若患牙的根尖偏向舌(腭)側，或為上頜后牙的腭根，膿液則可穿過舌、腭側骨板在固有口腔中排膿。破潰于口腔黏膜的排膿孔久不愈合則形成竇道，稱為齦竇。

　　2.穿通骨壁突破皮膚 有少數病例根尖部的膿液不在口腔內排膿，而是穿通骨壁后繞過齦頰溝從皮膚排出，久之形成皮竇。如下頜切牙的根尖膿腫有時可穿通局部皮膚，形成頦竇;上頜尖牙可見有于同側眼眶的內下方皮膚排膿，形成面竇;下頜磨牙的根尖部膿液也可排放于頰部皮膚，形成頰竇。

　　3.突破上頜竇壁 上頜前磨牙和磨牙牙根與上頜竇相毗鄰，當上頜竇處于低位時，上述牙尤其上頜第二前磨牙和第一、二磨牙的根尖部分就可能被包被在上頜竇當中。此時它們若發生根尖周炎，可累及上頜竇而并發上頜竇炎，甚至其膿液有可能穿通薄層上頜竇壁向上頜竇內排膿。這種情況在臨床上較為少見。

　　4.突破鼻底黏膜 當上頜中切牙的牙槽突很矮而牙根又很長時，其根尖部的膿液排放有可能在穿通唇側骨壁后，繼續沿骨膜上行而流注于鼻底黏膜下形成膿腫，破潰后向鼻腔內排膿。這是一種極為罕見的排膿途徑。

　　(二)通過根尖孔經根管從冠部缺損處排膿

　　通過根尖孔經根管從冠部缺損處排膿方式對根尖周組織的破壞最小。患牙以此方式進行排膿需具備下述條件：根尖孔粗大、根管通暢、冠部缺損(如齲洞)呈開放狀態。患有急性根尖周炎的成人患牙很難同時具備這三個條件，因此，在臨床上應盡早將髓腔開通進行引流，在根尖部膿液尚未廣泛擴散到牙槽骨骨松質時，促使其由此通路排放，盡量減輕炎癥對根尖周圍組織的損傷。

　　(三)通過牙周膜從齦溝或牙周袋排膿

　　成人患牙經此方式排膿多發生于同時患有牙周病的情況下，通常預后很差。因根尖部的膿灶與牙周袋底接近，膿液易從該薄弱的牙周膜結締組織處突破而向牙周袋內排放，形成牙周竇道。在膿液經此途徑引流的過程中，牙周膜纖維遭到嚴重破壞，加重了牙周病病變，使患牙更為松動，甚奎導致患牙脫落。在臨床上經此通路進行引流的還見有另一種情況，即乳牙發生根尖膿腫時。由于兒童的牙周膜組織較為疏松，根尖部的膿液可順牙周間隙擴散，從齦溝排出。但是，此時患者機體正處于生長發育階段，修復再生的能力較強，患牙又不伴有牙周疾病，當局部的急性炎癥被消除并經完善的治療后，遭受損傷的牙周組織仍能愈合并恢復正常。

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