臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo):肺炎鏈球菌肺炎診斷

　　肺炎鏈球菌肺炎的診斷參考社區(qū)發(fā)病、典型臨床表現(xiàn)、X線(xiàn)呈葉段實(shí)變、實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高、C-反應(yīng)蛋白升高等可大致建立臨床診斷。標(biāo)準(zhǔn)的病原學(xué)診斷依據(jù)是血液、胸液和防污染下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)分離到本菌。合格痰標(biāo)本涂片見(jiàn)到典型的成對(duì)或短鏈狀排列的G+球菌有重要診斷價(jià)值。尿?qū)α麟娪緳z測(cè)肺炎鏈球菌莢膜抗原亦是非常有用的補(bǔ)充診斷技術(shù)。

　　治療和預(yù)防

　　肺2009執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《兒科學(xué)》模擬試題及解析匯總炎鏈球菌治療上一個(gè)重要的考慮是其耐藥問(wèn)題。自20世紀(jì)90年代以來(lái)肺炎鏈球菌對(duì)青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、SMZco等耐藥日漸增加，現(xiàn)已成為全球性威脅。在我國(guó)其耐藥率近年來(lái)增長(zhǎng)亦很快。肺炎鏈球菌耐藥與其臨床預(yù)后關(guān)系的研究表明，僅在高水平耐藥(青霉素MIC≥4μg/ml)時(shí)才影響預(yù)后。因此目前推薦凡青霉素MIC≤2μg/ml的敏感和中介菌株感染仍可選擇高劑量青霉素G、阿莫西林、氨芐西林或頭孢菌素中的頭孢丙烯、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟以及頭孢泊肟等對(duì)肺炎鏈球菌有良好抗感染活性的口服二、三代頭孢菌素。在近3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過(guò)β內(nèi)酰胺類(lèi)的患者可選用喹諾酮類(lèi)。高水平耐藥株感染應(yīng)選用萬(wàn)古霉素。療程持續(xù)至體溫正常后3～5天，不必使用過(guò)長(zhǎng)療程，但總療程不短于5天。其他支持治療和對(duì)癥處理亦屬重要，特別是在重癥肺炎患者，應(yīng)保證有效的呼吸循環(huán)支持。接種多價(jià)肺炎鏈球菌疫苗是被推薦的有效預(yù)防措施。

　　肺炎支原體(mycoplasma pneumoniae)經(jīng)飛沫由呼吸道吸人感染，兒童和青少年易感。肺炎支原體肺炎近年來(lái)增加，在CAP的病原體構(gòu)成比中占15%～20%或更高。病變常先累及氣道，產(chǎn)生氣管、支氣管和細(xì)支氣管炎，粘膜充血水腫，管腔內(nèi)充滿(mǎn)中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。粘膜下層和支氣管周?chē)�亦可出現(xiàn)淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。炎癥延及肺泡則引起以單核細(xì)胞為主的肺泡滲出，并可產(chǎn)生灶性肺不張、肺實(shí)變，重者可見(jiàn)彌漫性肺泡壞死。感染支原體后多數(shù)患者出現(xiàn)咽炎、氣管一支氣管炎等，約10%患者產(chǎn)生肺炎。支原體肺炎臨床起病較緩。

　　發(fā)熱一般在38℃左右，偶可高熱。干咳為本病最突出癥狀，呈陣發(fā)性劇咳，有時(shí)見(jiàn)粘液性或粘液膿性痰，偶有痰血。胸部體征很少，有時(shí)可聞及干、濕性啰音。X線(xiàn)表現(xiàn)多樣，早期呈間質(zhì)性改變，隨后可呈支氣管肺炎，或從肺門(mén)向肺野外周伸展的扇形陰影，偶見(jiàn)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大和少量胸腔積液。支原體肺炎病情一般呈良性經(jīng)過(guò)，但發(fā)熱可持續(xù)l～3周，咳嗽可長(zhǎng)達(dá)6周。少數(shù)病例呈重癥肺炎或出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，可致死。診斷有賴(lài)于呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)，但技術(shù)要求較高，費(fèi)時(shí)3周，臨床不實(shí)用。血清冷凝集試驗(yàn)≥l：40或血清抗體檢測(cè)可作為臨床診斷參考。PCR檢測(cè)支原體DNA敏感性和特異性均較高，可用于早期診斷，但尚未批準(zhǔn)用于臨床。肺炎支原體對(duì)β一內(nèi)酰胺類(lèi)不敏感，而大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)或喹諾酮類(lèi)藥物治療有效，療程10—14天。