臨床執業醫師考試輔導:肺炎鏈球菌肺炎診斷

　　肺炎鏈球菌肺炎的診斷參考社區發病、典型臨床表現、X線呈葉段實變、實驗室檢查白細胞總數及中性粒細胞增高、C-反應蛋白升高等可大致建立臨床診斷。標準的病原學診斷依據是血液、胸液和防污染下呼吸道標本培養分離到本菌。合格痰標本涂片見到典型的成對或短鏈狀排列的G+球菌有重要診斷價值。尿對流電泳檢測肺炎鏈球菌莢膜抗原亦是非常有用的補充診斷技術。

　　治療和預防

　　肺2009執業醫師考試《兒科學》模擬試題及解析匯總炎鏈球菌治療上一個重要的考慮是其耐藥問題。自20世紀90年代以來肺炎鏈球菌對青霉素、大環內酯類、SMZco等耐藥日漸增加，現已成為全球性威脅。在我國其耐藥率近年來增長亦很快。肺炎鏈球菌耐藥與其臨床預后關系的研究表明，僅在高水平耐藥(青霉素MIC≥4μg/ml)時才影響預后。因此目前推薦凡青霉素MIC≤2μg/ml的敏感和中介菌株感染仍可選擇高劑量青霉素G、阿莫西林、氨芐西林或頭孢菌素中的頭孢丙烯、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟以及頭孢泊肟等對肺炎鏈球菌有良好抗感染活性的口服二、三代頭孢菌素。在近3個月內應用過β內酰胺類的患者可選用喹諾酮類。高水平耐藥株感染應選用萬古霉素。療程持續至體溫正常后3～5天，不必使用過長療程，但總療程不短于5天。其他支持治療和對癥處理亦屬重要，特別是在重癥肺炎患者，應保證有效的呼吸循環支持。接種多價肺炎鏈球菌疫苗是被推薦的有效預防措施。

　　肺炎支原體(mycoplasma pneumoniae)經飛沫由呼吸道吸人感染，兒童和青少年易感。肺炎支原體肺炎近年來增加，在CAP的病原體構成比中占15%～20%或更高。病變常先累及氣道，產生氣管、支氣管和細支氣管炎，粘膜充血水腫，管腔內充滿中性粒細胞和巨噬細胞。粘膜下層和支氣管周圍亦可出現淋巴細胞和漿細胞浸潤。炎癥延及肺泡則引起以單核細胞為主的肺泡滲出，并可產生灶性肺不張、肺實變，重者可見彌漫性肺泡壞死。感染支原體后多數患者出現咽炎、氣管一支氣管炎等，約10%患者產生肺炎。支原體肺炎臨床起病較緩。

　　發熱一般在38℃左右，偶可高熱。干咳為本病最突出癥狀，呈陣發性劇咳，有時見粘液性或粘液膿性痰，偶有痰血。胸部體征很少，有時可聞及干、濕性啰音。X線表現多樣，早期呈間質性改變，隨后可呈支氣管肺炎，或從肺門向肺野外周伸展的扇形陰影，偶見肺門淋巴結腫大和少量胸腔積液。支原體肺炎病情一般呈良性經過，但發熱可持續l～3周，咳嗽可長達6周。少數病例呈重癥肺炎或出現肺外并發癥，可致死。診斷有賴于呼吸道標本培養，但技術要求較高，費時3周，臨床不實用。血清冷凝集試驗≥l：40或血清抗體檢測可作為臨床診斷參考。PCR檢測支原體DNA敏感性和特異性均較高，可用于早期診斷，但尚未批準用于臨床。肺炎支原體對β一內酰胺類不敏感，而大環內酯類、四環素類或喹諾酮類藥物治療有效，療程10—14天。