2012年臨床執業醫師考試外科輔導：拇指再造術

　　拇指能外展，對掌，與其余手指相對，準確而有力地完成握、捏等動作。拇指約占手功能的40%。拇指的缺損，將嚴重影響手的功能。因此，拇指傷殘后，如何再造拇指，恢復功能，是手外科的重要課題。

　　處理好急癥拇指外傷是挽救功能的關鍵，外傷性斷拇，應首先爭取拇指再植。如無再植條件，可采用吻合神經、皮管包埋法再造拇指。即切除斷指的皮膚、指甲、保留兩側指神經、肌腱、克氏針交叉固定骨骼，吻合神經、肌腱、鎖骨下皮管包埋，3～4周后斷蒂。這個方法可形成良好感覺的拇指，越來越多的人采用甲瓣急診再造拇指，獲得較滿意效果。

　　一、拇指缺損的分類

　　Ⅰ度：自近節指骨遠端或指間關節缺損。

　　Ⅱ度：自掌指關節缺損。

　　Ⅲ度：經掌骨缺損。

　　Ⅳ度：整個拇指連同大多角骨缺損。

　　二、拇指再造的方法

　　根據缺損程度及功能要求，可選不同的再造方法。

　　(一)指間關節缺損(Ⅰ度缺損)　仍保留拇指部分功能，非特殊職業需要，一般不需作處理。

　　(二)近節指骨中段缺損　保存的拇指長度較短，對功能影響較大，可選下述方法，改進拇指功能。

　　1.虎口加深術　可相對延長拇指長度。方法是Z形切開虎口皮膚，切斷攣縮的拇內收肌條索，必要時轉移示指背側皮瓣，加深虎口。

　　2.帽狀皮瓣提升法　又叫脫套植骨術。適于殘留1/2或1/3近節指骨，拇指殘端皮膚很松者。方法：在殘端近側3～4厘米處環形切開皮膚，向近端游離神經和動、靜脈。全層游離遠側皮瓣形成帽狀皮瓣，指端植骨，提升帽狀瓣覆蓋骨端，近端創面植皮修復。此法可延長拇指1～1.5厘米左右。

　　3.第一掌骨延長術　手術顯露第一掌骨干，骨膜下切斷掌骨后嵌入植骨塊，延長掌骨，亦可切斷掌骨后，安裝撐開器，關閉傷口，逐日撐開，延長掌骨，Ⅱ期植骨。

　　4.以跖底動脈為供血動脈的第二趾部分游離移植再造拇指。此法外觀及功能均較滿意。

　　(三)掌指關節或部分掌骨缺損(Ⅱ～Ⅲ度缺損)

　　拇指完全缺如，僅存第一掌骨或部分掌骨，大魚際功能部分或全部存在。根據具體情況選用下述方法：

　　1.轉移鄰近殘指再造拇指　利用功能不大的傷殘鄰指作拇指再造術，應為首選方法。要求轉移的殘指循環、感覺良好，神經血管未受損傷。設計利用適當長度的殘指，連同肌腱、神經、動脈、靜脈及血管周圍軟組織，一并轉移至第一掌骨。克氏針交叉固定骨骼于對掌位，使之能與各指指腹接觸。此法不需切斷神經血管，可形成感覺、運動功能良好、外形較滿意的拇指。

　　2.游離移植第二足趾再造拇指　是我國楊東岳等于1966年創用，它為拇指再造提供了一個較理想的新方法。此法可增加一個手指，適用于拇指Ⅱ、Ⅲ度缺損，特別是伴有兩指以上缺損者。此外，四指缺損者亦可用此法再造手指。游離第二趾也可為手再造提供手指。

　　第二足趾較長，外形接近拇指，切除第二趾及第二跖骨頭對走路功能外形影響很少。方法：切開皮膚，向遠端游離足背動脈、大隱靜脈、趾屈、伸肌腱及趾神經并高位切斷，離斷跖趾關節或跖骨頸，完全游離足趾，移植于拇指處。克氏針交叉固定骨骼于對掌位，分別與拇指屈伸肌腱、指神經及橈動脈、頭靜脈吻合，一次完成再造手術。再造的拇指，不但外形較好，感覺運動功能亦較滿意，但技術上要求較高。

　　近年來，有人用類似的方法，用游離趾甲皮瓣加髂骨移植再造拇指，獲得外形良好的拇指，但對足部功能影響較大。

　　3.轉移正常示指再造拇指　又稱示指拇指化。Ⅱ、Ⅲ度拇指缺損，如不能采用上述方法再造拇指，可考慮轉移正常示指。此法優點是保留神經血管及肌腱的連續性，易于成功，再造的拇指感覺、運動功能良好。其缺點是用正常示指，代價較大，手術方法與殘指轉移法相同，但應注意拇指長度，不可過長。

　　4.皮管加植骨法再造拇指　方法是第一掌骨殘端植骨，用皮管(如鎖骨下皮管)包埋，3～4周后斷蒂，形成拇指。用此法再造的拇指，循環感覺都很差，常凍傷或燙傷，功能不好，現已基本廢棄，僅在個別情況下應用。為改善感覺功能，可切取環指一側帶神經血管蒂的島狀皮瓣，轉移至拇指皮管上(常轉移至指尖及尺側)，使該區有良好的感覺。

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