第10節(jié)：非化膿性關(guān)節(jié)炎

　　一、骨關(guān)節(jié)炎(OA)

　　骨關(guān)節(jié)炎(OA)：是關(guān)節(jié)軟骨變性、完整性破壞以及關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成而導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、腫大、畸形和活動障礙的疾病。

　　骨關(guān)節(jié)炎是最常見的風(fēng)濕性疾病。

　　一、病因

　　誘因：中老年肥胖女性，繼發(fā)于滑膜炎

　　與高齡、女性、肥胖、遺傳因素有關(guān)

　　二、臨床表現(xiàn)

　　●好發(fā)于負(fù)重較大的關(guān)節(jié)：如膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、手遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié);

　　1.●特征性表現(xiàn)：關(guān)節(jié)彈響

　　(注：手指彈響：手部狹窄性腱鞘炎，容易引起混淆!)

　　2.疼痛：休息可以緩解，稱為休息痛、靜止痛

　　3.晨僵：晨僵提示滑膜炎存在，不超過30分鐘

　　4..第一腕掌關(guān)節(jié)因骨質(zhì)增生可出現(xiàn)方形手。

　　三、治療

　　1.首選：對乙酰氨基酚，每天最多4g。

　　2.在內(nèi)科治療無效，時(shí)間長癥狀重的可以行人工關(guān)節(jié)置換術(shù);

　　二、強(qiáng)直性脊柱炎

　　●體征：骶髂關(guān)節(jié)炎/骶髂關(guān)節(jié)壓痛

　　●考點(diǎn)：只要出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)，就是考強(qiáng)直性脊柱炎

　　●疼痛特點(diǎn)：靜止痛、活動后減輕

　　●典型表現(xiàn)：竹節(jié)樣改變

　　●考點(diǎn)：HLA-B27陽性

　　治療：首選對乙酰氨基酚(非甾體抗炎藥)

　　三、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)

　　一、病因和發(fā)病機(jī)制

　　1、與滑膜組織中的CD4+淋巴細(xì)胞有直接關(guān)系

　　2、本質(zhì)：是滑膜組織發(fā)生的慢性炎癥(骨關(guān)節(jié)炎是軟骨的病變)

　　二、臨床表現(xiàn)

　　1.晨僵：大于1小時(shí)，是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動性的指標(biāo)。病變的關(guān)節(jié)在夜間或日間靜止不動后出現(xiàn)較長時(shí)間的僵硬。

　　2.疼痛與壓痛：最常受累部位為腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)(最早侵犯)，呈對稱性。

　　3.關(guān)節(jié)腫脹：對稱性四肢小關(guān)節(jié)梭型腫脹

　　4.關(guān)節(jié)畸形：呈天鵝頸、紐扣花樣畸形(考點(diǎn));

　　5.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是最常見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位皮下，對稱性分布，肺部最常受累，它也提示本病的活動期。其大小不一，結(jié)節(jié)直徑由數(shù)毫米至數(shù)厘米、質(zhì)硬、無壓痛。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)炎還可以出現(xiàn)類風(fēng)濕血管炎肺血液系統(tǒng)，心包炎等，但是腎臟受累少見(腎臟受累常見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡)

　　三、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

　　1.C反應(yīng)蛋白增高：提示活動性(晨僵、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)也是提示活動性)

　　2.類風(fēng)濕因子(RF)：陽性不一定都是RA，RA病人也不一定都是陽性;

　　●注：考試時(shí)題干中RF陽性一定是考RA

　　3.X線檢查

　　I期：關(guān)節(jié)周圍軟組織的腫脹

　　II期：關(guān)節(jié)間隙狹窄

　　III期：關(guān)節(jié)面破壞

　　晚期：關(guān)節(jié)半脫位，纖維化和骨性強(qiáng)直

　　●記憶歌訣：1腫2狹3破壞，晚期脫位伴強(qiáng)直

　　四、診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷

　　診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合以下7項(xiàng)中4項(xiàng)者可診斷為RA

　　1、晨僵持續(xù)至少每天1小時(shí)

　　2、對稱性關(guān)節(jié)腫

　　3、有3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫脹

　　4、這些診斷需具備4點(diǎn)

　　6、癥狀出現(xiàn)6周以上

　　結(jié)節(jié)：有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)

　　拍片陽性： X線改變(有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄)

　　●記憶歌訣：1僵2對3腫脹

　　拍片陽性有結(jié)節(jié)

　　具備4點(diǎn)6周上

　　五、治療：目的是減輕癥狀、延緩病情進(jìn)展

　　1.非甾體抗炎藥

　　2.糖皮質(zhì)激素

　　3.抗風(fēng)濕藥物：●甲氨蝶呤(MTX)(首選藥物)，氟米特，柳氮磺胺吡啶，青霉胺，雷公藤總苷，硫唑嘌呤，環(huán)孢素等

　　4.生物制劑：腫瘤壞死因子-α拮抗劑、CD20單克隆抗體(美羅華)，是治療RA最有效的藥物。

　　5.外科手術(shù)治療：關(guān)節(jié)置換;

　　如果是活動期用激素+慢作用藥

　　四、痛風(fēng)

　　●病因：高尿酸血癥

　　一、臨床表現(xiàn)

　　1.急性關(guān)節(jié)炎期：常由飲酒誘發(fā)，午夜或清晨突然起病，關(guān)節(jié)劇烈疼痛;

　　2.秋水仙堿治療：關(guān)節(jié)癥狀可以迅速緩解;

　　3.單側(cè)第一趾指關(guān)節(jié)最常見;

　　二、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　確診：關(guān)節(jié)滑液或痛風(fēng)石中可見呈針形的尿酸鹽結(jié)晶

　　三、治療

　　1.一般治療：控制飲食總熱量;限制飲酒和高嘌呤食物的大量攝入;適當(dāng)運(yùn)動，防止超重和肥胖;每天飲水2000ml以上以增加尿酸的排泄;慎用抑制尿酸排泄的藥物如噻嗪類利尿藥;避免誘發(fā)因素;積極治療相關(guān)疾病等。

　　2.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期的治療：秋水仙堿