第10節：非化膿性關節炎

　　一、骨關節炎(OA)

　　骨關節炎(OA)：是關節軟骨變性、完整性破壞以及關節邊緣骨贅形成而導致關節疼痛、腫大、畸形和活動障礙的疾病。

　　骨關節炎是最常見的風濕性疾病。

　　一、病因

　　誘因：中老年肥胖女性，繼發于滑膜炎

　　與高齡、女性、肥胖、遺傳因素有關

　　二、臨床表現

　　●好發于負重較大的關節：如膝關節、髖關節、手遠端指間關節;

　　1.●特征性表現：關節彈響

　　(注：手指彈響：手部狹窄性腱鞘炎，容易引起混淆!)

　　2.疼痛：休息可以緩解，稱為休息痛、靜止痛

　　3.晨僵：晨僵提示滑膜炎存在，不超過30分鐘

　　4..第一腕掌關節因骨質增生可出現方形手。

　　三、治療

　　1.首選：對乙酰氨基酚，每天最多4g。

　　2.在內科治療無效，時間長癥狀重的可以行人工關節置換術;

　　二、強直性脊柱炎

　　●體征：骶髂關節炎/骶髂關節壓痛

　　●考點：只要出現骶髂關節，就是考強直性脊柱炎

　　●疼痛特點：靜止痛、活動后減輕

　　●典型表現：竹節樣改變

　　●考點：HLA-B27陽性

　　治療：首選對乙酰氨基酚(非甾體抗炎藥)

　　三、類風濕關節炎(RA)

　　一、病因和發病機制

　　1、與滑膜組織中的CD4+淋巴細胞有直接關系

　　2、本質：是滑膜組織發生的慢性炎癥(骨關節炎是軟骨的病變)

　　二、臨床表現

　　1.晨僵：大于1小時，是類風濕關節炎活動性的指標。病變的關節在夜間或日間靜止不動后出現較長時間的僵硬。

　　2.疼痛與壓痛：最常受累部位為腕關節、掌指關節、近端指間關節(最早侵犯)，呈對稱性。

　　3.關節腫脹：對稱性四肢小關節梭型腫脹

　　4.關節畸形：呈天鵝頸、紐扣花樣畸形(考點);

　　5.關節外表現：類風濕結節是最常見的關節外表現，多位于關節隆突部及受壓部位皮下，對稱性分布，肺部最常受累，它也提示本病的活動期。其大小不一，結節直徑由數毫米至數厘米、質硬、無壓痛。類風濕結節炎還可以出現類風濕血管炎肺血液系統，心包炎等，但是腎臟受累少見(腎臟受累常見于系統性紅斑狼瘡)

　　三、實驗室和其他檢查

　　1.C反應蛋白增高：提示活動性(晨僵、類風濕結節也是提示活動性)

　　2.類風濕因子(RF)：陽性不一定都是RA，RA病人也不一定都是陽性;

　　●注：考試時題干中RF陽性一定是考RA

　　3.X線檢查

　　I期：關節周圍軟組織的腫脹

　　II期：關節間隙狹窄

　　III期：關節面破壞

　　晚期：關節半脫位，纖維化和骨性強直

　　●記憶歌訣：1腫2狹3破壞，晚期脫位伴強直

　　四、診斷標準和鑒別診斷

　　診斷標準：符合以下7項中4項者可診斷為RA

　　1、晨僵持續至少每天1小時

　　2、對稱性關節腫

　　3、有3個或3個以上的關節腫脹

　　4、這些診斷需具備4點

　　6、癥狀出現6周以上

　　結節：有類風濕結節

　　拍片陽性： X線改變(有骨質疏松和關節間隙狹窄)

　　●記憶歌訣：1僵2對3腫脹

　　拍片陽性有結節

　　具備4點6周上

　　五、治療：目的是減輕癥狀、延緩病情進展

　　1.非甾體抗炎藥

　　2.糖皮質激素

　　3.抗風濕藥物：●甲氨蝶呤(MTX)(首選藥物)，氟米特，柳氮磺胺吡啶，青霉胺，雷公藤總苷，硫唑嘌呤，環孢素等

　　4.生物制劑：腫瘤壞死因子-α拮抗劑、CD20單克隆抗體(美羅華)，是治療RA最有效的藥物。

　　5.外科手術治療：關節置換;

　　如果是活動期用激素+慢作用藥

　　四、痛風

　　●病因：高尿酸血癥

　　一、臨床表現

　　1.急性關節炎期：常由飲酒誘發，午夜或清晨突然起病，關節劇烈疼痛;

　　2.秋水仙堿治療：關節癥狀可以迅速緩解;

　　3.單側第一趾指關節最常見;

　　二、實驗室及其他檢查

　　確診：關節滑液或痛風石中可見呈針形的尿酸鹽結晶

　　三、治療

　　1.一般治療：控制飲食總熱量;限制飲酒和高嘌呤食物的大量攝入;適當運動，防止超重和肥胖;每天飲水2000ml以上以增加尿酸的排泄;慎用抑制尿酸排泄的藥物如噻嗪類利尿藥;避免誘發因素;積極治療相關疾病等。

　　2.急性痛風性關節炎期的治療：秋水仙堿