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第一章 呼吸系統疾病

§6 肺炎

　　(一)肺炎球菌肺炎

　　肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌或稱肺炎鏈球菌所引起，約占院外感染肺炎的半數。肺段或肺葉呈急性炎性實變，臨床以高熱、寒戰、咳嗽、血痰及胸痛為特征，起病通常急驟。近年來典型病例少見。

　　1.臨床表現

　　(1)癥狀：①病前常有受涼淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史，大多有數日上呼吸道感染的前驅癥狀。起病多急驟、高熱、寒戰、體溫通常在數小時內升至39～40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留熱，脈率隨之增速。②患者感全身肌肉酸痛，患側胸部疼痛，可放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸時加劇。痰少，可帶血或呈鐵銹色，胃納銳減，偶有惡心，嘔吐、腹痛或腹瀉。可被誤診為急腹癥。③患者呈急性熱病容，面頰緋紅，鼻翼扇動，皮膚灼熱、干燥，口角及鼻周有單純皰疹;病變廣泛時可出現發紺;有敗血癥者，可出現皮膚、粘膜出血點、鞏膜黃染;累及腦膜時，可有頸抵抗及出現病理性反射。心率增快，有時心律不齊。

　　(2)體征：早期肺部體征無明顯異常，僅有胸廓呼吸運動幅度減小，輕度叩濁，呼吸音減低及胸膜摩擦音。肺實變時有叩診呈濁音、觸覺語顫增強及支氣管呼吸音等典型體征。消散期可聞及濕啰音，重癥患者有腸充氣，感染嚴重時可伴發休克、急性呼吸窘迫綜合征及神經癥狀，表現為神志模糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。(考生牢記：典型病變有充血期，紅色肝變期，灰色肝變期，消散期)。

　　2.并發癥①嚴重敗血癥或毒血癥患者，易發生感染性休克，尤其是老年人。②并發胸膜炎時多為漿液纖維蛋白性滲出液;③偶爾發生膿胸。④肺膿腫亦為常見并發癥。

　　3.診斷和鑒別診斷根據典型癥狀與體征，結合胸部X線檢查，易作出初步診斷。病原菌檢測是確診本病的主要依據。

　　鑒別：(1)干酪樣肺炎常呈低熱乏力，盜汗，消瘦等結核毒血癥狀，痰中易找到結核菌，X線顯示病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均，消散緩慢，且可形成空洞或肺內播散。

　　(2)其他病原體所致的肺炎，軍團桿菌肺炎，支原體肺炎，當今流行的SARS(非典型肺炎)等，病原學有助診斷。

　　(3)急性肺膿腫隨病程進展，咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特征。X線顯示膿腔及液平面，鑒別不難。

　　(4)肺癌通常無顯著急性感染中毒癥狀，血細胞計數不高，抗生素治療效果欠佳，若痰中發現癌細胞可以確診。必要時進一步作CT、MRI、纖維支氣管鏡檢查、痰脫落細胞等。

　　(5)其他肺炎伴劇烈胸痛時，應與滲出性胸膜炎、肺梗死鑒別。相關的體征及X線影像有助鑒別。肺梗死常有靜脈血栓形成的基礎，咯血較多見，很少出現口角皰疹。下葉肺炎可能出現腹部癥狀，應通過X線、B超等與急性膽囊炎、膈下膿腫、闌尾炎等進行鑒別。

　　4.治療

　　(1)抗菌藥物治療首選青霉素G，對青霉素過敏者，輕者可用紅霉素，亦可用林可霉素。氟喹諾酮類藥物亦可用于對青霉素過敏或耐青霉素菌株感染者。療程為5～7天，退熱后3天停藥。

　　(2)支持療法患者應臥床休息，注意補充足夠蛋白質、熱量及維生素。鼓勵飲水每日1-2L 。監測病情包括神智、呼吸、脈搏、血壓及尿量等，注意防止休克。劇烈胸痛者，可酌用少量鎮痛藥。煩操，失眠可用安定和水合氯醛，禁用抑制呼吸的鎮靜劑。

　　(3)并發癥的處理應用抗菌藥高熱多在24h內退卻，若體漸再升3天仍不退，多有肺炎球菌的肺外感染。肺炎治療不當，可并發膿胸，應積極排膿引流并局部加用青霉素。慢性包裹性膿胸可考慮肋間切開水封瓶閉式引流。

　　(4)感染性休克的治療(重要考點)

　　①補充血容量(反映血容量補足的證據有哪些?)。

　　②血管活性藥物的應用，如多巴胺，異丙腎上腺素，間羥胺等。

　　③控制感染，加大青霉素劑量，每日400萬～1000萬u靜滴。

　　④糖皮質激素的應用對于病情嚴重者可應用。

　　⑤糾正水、電解質和酸堿紊亂，輸液太快，可發肺水腫，心力衰竭，隨時監測。注意血氣分析。

　　⑥補液過多過速或伴有中毒性心肌炎時易出現心功能不全，應及時減慢輸液，酌用毒毛花甙K或毛花甙丙靜脈注射。

　　(二)克雷白桿菌肺炎(Klebsiellarpneumonia)

　　克雷白桿菌肺炎是由肺炎克雷白桿菌引起的急性肺部炎癥，多見于老年、營養不良、慢性酒精中毒、慢性支氣管-肺疾病及全身衰竭的患者。

　　本病多見于中年以上男性，起病急，高熱、咳嗽、痰多及胸痛，可有發紺、氣急、心悸，約半數患者有畏寒，可早期出現休克。臨床表現類似嚴重的肺炎球菌肺炎，但其痰常呈粘稠膿性、量多、帶血，灰綠色或磚紅色、膠凍狀(特征病變牢記)，胸部X線表現常呈多樣性，肺葉或肺小葉實變，好發于右肺上葉、雙肺下葉，有多發性蜂窩狀肺膿腫、葉間隙下墜。

　　老年體弱患者有急性肺炎、中毒癥狀嚴重、且有血性粘稠痰者，應考慮本病。確診有賴于痰細菌學檢查，并與葡萄球菌、結核菌或其他革蘭陰性桿菌所致肺炎相鑒別。年老，WBC減少菌血癥者預防差。

　　及早使用有效抗生素是治愈的關鍵。首選氨基糖甙類抗素。原則為第二、第三代頭孢菌素聯合氨基糖甙類抗生素。

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