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第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病

§2 心率失常

　　(一)心律失常的分類

　　心律失常(cardiac arrhythmias)是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動次序的異常。按其發(fā)生原理，區(qū)分為沖動形成異常和沖動傳導(dǎo)異常兩大類。

　　沖動形成異常

　　1.竇房結(jié)心律失常①竇性心過速;②竇性心動過緩;③竇性心律不齊;④竇性停搏。

　　2.異位心律

　　(1)被動性異位心律①逸搏(房性、房室交界區(qū)性、室性);②逸搏心律(房性，房室交界性，室性);

　　(2)主動性異位心律①過早搏動(房性，房室交界性，室性)②陣發(fā)性心動過速(房性、房室交界區(qū)性、室性);③心房撲動、心房顫動;④心室撲動、心室顫動。

　　沖動傳導(dǎo)異常

　　1.生理性干擾及房室分離。

　　2.病理性①竇房傳導(dǎo)阻滯;②房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯;③房室傳導(dǎo)阻滯;④室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(左、右束支及左束支分支傳導(dǎo)阻滯)

　　3.房室間傳導(dǎo)途徑異常如預(yù)激綜合征。

　　(二)房性期前收縮

　　房性期前收縮，起源于竇房結(jié)以外心房的任何部位。房性期前收縮若無癥狀通常無需治療。

　　(三)心房撲動(artrial flutter)

　　1.臨床表現(xiàn)房撲往往有不穩(wěn)定的傾向，可恢復(fù)竇性心律或進展為心房顫動，但亦可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。心房保存收縮功能，栓塞發(fā)生率較心房顫動為低，按摩頸動脈竇能突然減慢房撲的心室率，停止按摩后又恢復(fù)至原先心室率水平。令患者運動、施行增加交感神經(jīng)張力或降低迷走神經(jīng)張力的方法，可改善房室傳導(dǎo)，使房撲的心室率明顯加速。

　　房撲伴有極快的心室率，可誘發(fā)心絞痛與充血性心力衰竭。體格檢查可見快速的頸靜脈撲動。當(dāng)房室傳導(dǎo)比率發(fā)生變動時，第一心音強度亦隨之變化。有時能聽到心房音。

　　2.心電圖檢查心電圖特征為：①心房活動呈現(xiàn)規(guī)律的鋸齒狀撲動波，撲動波之間的等電線消失，在Ⅱ、Ⅲ、aVF或V1導(dǎo)聯(lián)最為明顯，常呈倒置。典型房撲的心房率通常為250～300次/分鐘;②心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比率是否恒定。③QRS波群形態(tài)正常，當(dāng)出現(xiàn)室內(nèi)差異傳導(dǎo)或原先有束支傳導(dǎo)阻滯時，QRS波群增寬、形態(tài)異常。(EKG特征要牢記，多有臨床分析題)。

　　3.治療應(yīng)針對原發(fā)疾病進行治療。最有效終止房撲的方法是直流電復(fù)律。

　　①鈣通道阻滯劑維拉帕米或地爾硫艸卓，能有效減慢房撲之心室率，靜脈給藥可使新發(fā)生之房撲轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。超短效的β受體阻滯劑，艾司洛爾可用作減慢房撲時的心室率。

　　②若上述治療方法無效，可應(yīng)用較大劑量洋地黃制劑地高或毛花甙丙減慢心室率，或聯(lián)合應(yīng)用普萘洛爾或鈣通道阻滯劑可有效控制心室率。

　　③IA(如奎尼丁)或IC(如普羅帕酮)類抗心律失常藥能有效轉(zhuǎn)復(fù)房撲并預(yù)防復(fù)發(fā)。事前以洋地黃、鈣通道阻滯劑或B受體阻滯劑減慢心室率。

　　④如房撲患者合并冠心病、充血性心力衰竭等嚴重的心臟病變時，以選用胺碘酮較為適宜。

　　⑤如房撲持續(xù)發(fā)作，I類與Ⅲ類藥物均不應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用，治療目標只在減慢心室率，保持血流動力學(xué)穩(wěn)定。

　　⑥射頻消融適用于藥物治療無效的頑固房撲患者。

　　(四)心房顫動(artial fibrillation)

　　1.臨床表現(xiàn)心室率超過150次/分鐘，患者可發(fā)生心絞痛與充血性心力衰竭的危險。房顫有較高的發(fā)生體循環(huán)栓塞的危險。心臟聽診第一心音強度變化不定。心律極不規(guī)則。當(dāng)心室率快時可發(fā)生脈搏短絀，頸靜脈搏動a波消失。(思考：當(dāng)房顫患者，室律變規(guī)則，有哪些可能性?)

　　2.心電圖檢查心電圖表現(xiàn)包括：①P波消失，心房除極混亂，呈小而不規(guī)則的基線波動，形態(tài)與振幅均變化不定，稱為f波;頻率約350～600次/分鐘。如f波細小，可經(jīng)食道和左心房的電極進行記錄。②心室率極不規(guī)則，通常在100～160次/分鐘之間。③QRS波群形態(tài)通常正常，當(dāng)心室率過快，發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波群增寬變形。

　　3.治療

　　(1)急性心房顫動對于癥狀顯著者，應(yīng)迅速給予治療，靜脈注射洋地黃、β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑，使安靜時心率保持在60～80次/分鐘。必要時，洋地黃可與β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑合用。未能恢復(fù)竇性心律者，可應(yīng)用藥物或電擊復(fù)律。

　　(2)慢性心房顫動可分為陣發(fā)性、持續(xù)性與永久性三類。①陣發(fā)性房顫常能自行終止，當(dāng)發(fā)作頻繁或伴隨明顯癥狀，可應(yīng)用口服普羅帕酮、氟卡尼或胺碘酮，減少發(fā)作的次數(shù)與持續(xù)時間。②持續(xù)性房顫應(yīng)給予至少一次復(fù)律治療機會，普羅帕酮、氟卡尼、索他洛爾與胺碘酮均可供選用。如選用電復(fù)律治療，應(yīng)在電復(fù)律前給予抗心律失常藥。③永久性房顫治療目的應(yīng)為控制房顫過快的心室率。首選的藥物為地高辛，可單獨或與β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑合用。

　　(3)預(yù)防栓塞并發(fā)癥有栓塞病史、嚴重瓣膜病、高血壓、糖尿病、老年患者、左心房擴大、冠心病等均為發(fā)生栓塞的危險因素。均應(yīng)接受長期抗凝治療。可口服華法林。不適宜應(yīng)用華法林的患者、以及無以上危險因素的患者，可改用阿司匹林。

　　(五)預(yù)激綜合征(pree xcitation syndrome)

　　預(yù)激綜合征是指心電圖呈預(yù)激表現(xiàn)，即心房沖動提前激動心室的一部分或全體，或心室沖動提前激動心房。臨床上有心動過速發(fā)作。解剖學(xué)基礎(chǔ)是，在房室特殊傳導(dǎo)組織以外，還存在一些由普通工作心肌組成的肌束。

　　1.臨床表現(xiàn)：預(yù)激本身不引起癥狀。具有預(yù)激心電圖表現(xiàn)者，心動過速的發(fā)生率為1.8%，并隨年齡增長而增加。其中大約80%心動過速發(fā)作為房室折返性心動過速，15%～30%為心房顫動，5%為心房撲動。頻率過于快速的心動過速(特別是持續(xù)發(fā)作心房顫動)，可導(dǎo)致充血性心力衰竭、低血壓甚至死亡。

　　2.心電圖表現(xiàn)房室旁路典型預(yù)激表現(xiàn)為：①竇性心搏的PR間期短于0.12s;②某些導(dǎo)聯(lián)之QRS波群超過0.12s，QBS波群起始部分粗鈍(稱delta波)，終末部分正常;③ST-T波呈繼發(fā)性改變，與QRS波群主波方向相反。發(fā)作房室折返性心動過速，最常見類型為通過房室結(jié)向前傳導(dǎo)。

　　3.治療

　　治療方法包括藥物、導(dǎo)管消融術(shù)、外科手術(shù)三種。

　　①預(yù)激綜合征患者發(fā)作正向房室折返性心動過速，可參照房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速處理。如迷走神經(jīng)刺激無效。首選藥物為腺苷或維拉帕米靜注。無效時改用普萘洛爾。②預(yù)激綜合征患者發(fā)作心房撲動與顫動時伴有暈厥或低血壓，應(yīng)立即施行電復(fù)律。③不主張使用洋地黃。

　　外科手術(shù)或經(jīng)導(dǎo)管消融治療預(yù)激綜合征的適應(yīng)征是：①心動過速發(fā)作頻繁、藥物未能加以充分控制者;②心房顫動或撲動經(jīng)旁路快速前向傳導(dǎo)，心室率極快者;③藥物治療未能顯著減慢心動過速時的心室率者;④心電生理檢查顯示房顫發(fā)作時，旁路的前向傳導(dǎo)不應(yīng)期短于250ms，因藥物通常無效，亦應(yīng)考慮手術(shù)或消融治療。

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