(六)室性期前收縮(premature rentricular beats)

　　室性期前收縮是一種最常見的心律失常。

　　1.病因正常人發(fā)生室性期前收縮的機會隨年齡的增長而增加。常見于冠心病，風心病，心肌病，二尖瓣脫垂病人。心肌炎、缺血、缺氧、麻醉、手術(shù)和左室假腱索等均可使心肌受到機械、電、化學(xué)性刺激而發(fā)生室性期前收縮。電解質(zhì)紊亂、精神不安，過量煙、酒、咖啡亦可以誘發(fā)室性期前收縮。

　　2.臨床表現(xiàn)患者可感到心悸不適。室早頻發(fā)或呈二聯(lián)律，可致心排血量減少，如患者已有左室功能減退，室性期前收縮頻繁發(fā)作可引起暈厥。室性期前收縮發(fā)作持續(xù)時間過長，可引起心絞痛與低血壓。

　　聽診時，室性期前收縮后出現(xiàn)較長的停歇，室性期前收縮之第二心音強度減弱，僅能聽到第一心音。橈動脈搏動減弱或消失。頸靜脈可見正常或巨大的a波。

　　心電圖的特征如下：(考生牢記)

　　(1)提前發(fā)生的QRS波群，時限通常超過0.12s、寬大畸形，ST段與T波的方向與QRS波群主波方向相反。

　　(2)室性期前收縮與其前面的竇性搏動之間期恒定。

　　(3)室早很少遞傳到心房，竇房結(jié)沖動發(fā)放未受干擾，室性期前收縮后出現(xiàn)完全性代償間歇。

　　(4)室性期前收縮的類型：室性期前收縮可孤立或規(guī)律出現(xiàn)。二聯(lián)律是每個竇搏后跟隨一個室早，連續(xù)三個或以上室性期前收縮稱室性心動過速。(何為二聯(lián)律，三聯(lián)律，多源性室早，很重要的名詞解釋)。

　　(5)室性并行心律：心室的異位起搏點規(guī)律地自行發(fā)放沖動，并能防止竇房結(jié)沖動入侵。(心電圖有何特征)??

　　3.治療

　　(1)無器質(zhì)性心臟病如患者癥狀明顯，治療以消除癥狀為目的，減輕患者焦慮與不安，避免誘發(fā)因素。少用IC，Ⅲ類抗心律常藥，藥物宜用β受體阻滯劑或美西律。

　　(2)急性心肌缺血早期出現(xiàn)頻發(fā)性室性期前收縮;多源(形)性室性期前收縮;成對或連續(xù)出現(xiàn)的室性期前收縮;室性期前收縮落在前一個心搏的T波上(RonT)時，預(yù)防性應(yīng)用抗心律失常藥物。首選利多卡因，其次普魯卡因胺。(急性心梗發(fā)生室早的先兆有哪些?)

　　(3)慢性心臟病變應(yīng)當避免應(yīng)用I類、特別是IC類藥物治療心肌梗死后室性期前收縮。β阻滯劑能降低心梗后猝死發(fā)生率。低劑量胺碘酮可應(yīng)用于心肌梗死后合并心力衰竭伴有室性期前收縮的患者。

　　(七)室性心動過速(ventricular tachycardia)

　　病因發(fā)生于各種器質(zhì)心臟病患者。最常見為冠心病，特別是曾有心肌梗死的患者再次為擴張和肥厚心肌病患者。

　　臨床表現(xiàn)①非持續(xù)性室早多無癥狀，持續(xù)性室速，臨床癥狀包括低血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛等。

　　聽診心律輕度不規(guī)則，第一、二心音分裂，收縮期血壓可隨心搏變化。如發(fā)生完全性房室分離，第一心音強度經(jīng)常變化，頸靜脈間歇出現(xiàn)巨大a波。當心室搏動逆?zhèn)鞑⒊掷m(xù)奪獲心房，心房與心室?guī)缀跬瑫r發(fā)生收縮，頸靜脈呈現(xiàn)規(guī)律而巨大的a波。

　　心電圖特征為：①3個或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn);②QRS波群形態(tài)畸形，時限超過0.12s;STT波方向與QRS波群主波方向相反;③心室率通常為100～250次/分鐘;心律規(guī)則，但亦可略不規(guī)則;④心房獨立活動與QRS波群無固定關(guān)系，形成房室分離;偶爾個別或所有心室激動逆?zhèn)鲓Z獲心房;⑤通常發(fā)作突然開始;⑥心室奪獲與室性融合波，室速發(fā)作時少數(shù)室上性沖動可下傳心室，產(chǎn)生心室奪獲，表現(xiàn)為在P波之后，提前發(fā)生一次正常的QRS波群。心室奪獲與室性融合波的存在是確立室性心動過速診斷的最重要依據(jù)。(心電圖特征要牢記)

　　診斷：①室性融合波;②心室奪獲;③房室分離，若心室搏動逆?zhèn)餍姆浚琍波與QRS波群相關(guān)，此時可無房室分離并出現(xiàn)1：1室房傳導(dǎo)或2：l室房傳導(dǎo)阻滯;④QRS波群電軸左偏，時限超過0.12S;⑤QRS波群形態(tài)，當表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯時呈現(xiàn)以下的特征：V1導(dǎo)聯(lián)呈單相或雙相波(R>R′);V6導(dǎo)聯(lián)呈qR或QS;當呈左束支傳導(dǎo)阻滯時：電軸右偏，V1導(dǎo)聯(lián)負向波較V6深;Rv1>0.04s;V6導(dǎo)聯(lián)呈qR或QS;⑥全部心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波方向呈同向性：即全部向上或向下。以上心電圖表現(xiàn)提示為室性心動過速。

　　治療：無器質(zhì)性心臟病患者發(fā)生非持續(xù)性室速無需進行治療;持續(xù)性室速發(fā)作和有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速均應(yīng)考慮治療。

　　(1)終止室速發(fā)作：室速患者如無顯著的血流動力學(xué)障礙，首選藥物復(fù)律。靜注利多卡因或普魯卡因胺。癥狀明顯者，應(yīng)迅速施行直流電復(fù)律。洋地黃中毒引起的室速，不宜用電復(fù)律，應(yīng)給予藥物治療。

　　(2)預(yù)防復(fù)發(fā)應(yīng)努力尋找及治療誘發(fā)與使室速持續(xù)的可逆性病變。如缺血，低血壓低血鉀等。

　　單一藥物治療無效時，可聯(lián)合應(yīng)用作用機制不同的藥物，各自藥量均可減少。不應(yīng)使用單一藥物大劑量治療，以免增加藥物的不良反應(yīng)。抗心律失常藥物與埋藏式心室或心房起搏裝置合用，治療復(fù)發(fā)性室性心動過速。

　　(八)心室撲動與心室顫動(ventricular flutter and ventricular fibrillation)

　　心室撲動與顫動常見于缺血性心臟病。此外，抗心律失常藥物，特別是引起QT間期延長與尖端扭轉(zhuǎn)的藥物，嚴重缺氧、缺血、預(yù)激綜合征合并房顫與極快的心室率、電擊傷等亦可引起。心室撲動與顫動為致命性心律失常。

　　心室撲動呈正弦波圖形，波幅大而規(guī)則，頻率150300次/分鐘(通常在200次/分鐘以上)。心室顫動的波形、振幅與頻率均極不規(guī)則，無法識別QRS波群、ST段與T波。心室顫動波<0.2mv，病重病情。

　　臨床表現(xiàn)臨床癥狀包括意識喪失、抽搐、呼吸停頓甚至死亡。聽診心音消失、脈搏觸不到、血壓亦無法測到。

　　(九)房室傳導(dǎo)阻滯(atrioventricular block)

　　房屋傳導(dǎo)阻滯指房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房沖動傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)至心室。可發(fā)生在房室結(jié)，希氏束，以及其他等不同部位。

　　1.臨床表現(xiàn)第一度房室阻滯患者通常無癥狀。第二度房室阻滯可引起心悸與心搏脫漏。第三度房室阻滯的癥狀包括疲倦、乏力、暈眩、暈厥、心絞痛、心力衰竭等。因心率過慢，腦缺血可出現(xiàn)短暫性意識喪失，甚至抽搐。可發(fā)生Adamsstokes綜合征。

　　第一度房室阻滯，PR間期延長。第一心音強度減弱。第二度I型的第一心音強度逐漸減弱并有心搏脫漏。第二度Ⅱ型房室阻滯亦有間歇性心搏脫漏，但第一心音強度恒定。第三度房室阻滯的第一心音強度經(jīng)常變化。第二心音可呈正常或反常分裂。間或聽到心房音及響亮清晰的第一心音(大炮音)。頸靜脈出現(xiàn)巨大a波。(重要考點，考生務(wù)必牢記)。

　　2.心電圖表現(xiàn)

　　(1)第一度房室阻滯每個心房沖動都能傳導(dǎo)至心室，但PR間期延長超過0.20s。

　　(2)第二度房室阻滯

　　①第二度I型房室阻滯又稱文氏阻滯表現(xiàn)為：A.PR間期進行性延長、直至一個P波受阻不能下傳心室。B.相鄰RR間期進行性縮短，直至一個P波不能下傳心室。C.包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍。最常見房室傳導(dǎo)比率為3∶2或5∶4此型可發(fā)生在任何心臟部位。QRS正常，幾乎全位于房室結(jié)。

　　②第二度Ⅱ型房室阻滯心房沖動傳導(dǎo)突然阻滯，但PR間期恒定不變。下傳搏動的PR間期正常或延長。QRS正常，阻滯可能在希室束內(nèi)。

　　③第三度(完全性)房室阻滯其特征為：A.心房與心室活動各自獨立、互不相關(guān);B.心房率快于心室率，心房沖動來自竇房結(jié)或異位心房節(jié)律(房性心動過速、撲動或顫動);C.心室起搏點通常在阻滯部位稍下方。若位于希室束，心室約為40～60次/分，如位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)遠端，心室率可低至40次/min以下。

　　3.治療第一度房室阻滯與第二度I型房室阻滯心室率不太慢并且無癥狀者，無需接受治療。第二度Ⅱ型與第三度房室阻滯如心室率顯著緩慢，伴有血流動力學(xué)障礙，甚至Adams—Stokes綜合征發(fā)作者，應(yīng)給予適當治療。

　　阿托品，適用于阻滯位于房室結(jié)的患者。異丙腎上腺素適用于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯，但應(yīng)用于急性心肌梗死時應(yīng)十分慎重，對于癥狀明顯、心室率緩慢者，應(yīng)及早給予臨時性或永久性心臟起搏治療。

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