(六)室性期前收縮(premature rentricular beats)

　　室性期前收縮是一種最常見的心律失常。

　　1.病因正常人發生室性期前收縮的機會隨年齡的增長而增加。常見于冠心病，風心病，心肌病，二尖瓣脫垂病人。心肌炎、缺血、缺氧、麻醉、手術和左室假腱索等均可使心肌受到機械、電、化學性刺激而發生室性期前收縮。電解質紊亂、精神不安，過量煙、酒、咖啡亦可以誘發室性期前收縮。

　　2.臨床表現患者可感到心悸不適。室早頻發或呈二聯律，可致心排血量減少，如患者已有左室功能減退，室性期前收縮頻繁發作可引起暈厥。室性期前收縮發作持續時間過長，可引起心絞痛與低血壓。

　　聽診時，室性期前收縮后出現較長的停歇，室性期前收縮之第二心音強度減弱，僅能聽到第一心音。橈動脈搏動減弱或消失。頸靜脈可見正常或巨大的a波。

　　心電圖的特征如下：(考生牢記)

　　(1)提前發生的QRS波群，時限通常超過0.12s、寬大畸形，ST段與T波的方向與QRS波群主波方向相反。

　　(2)室性期前收縮與其前面的竇性搏動之間期恒定。

　　(3)室早很少遞傳到心房，竇房結沖動發放未受干擾，室性期前收縮后出現完全性代償間歇。

　　(4)室性期前收縮的類型：室性期前收縮可孤立或規律出現。二聯律是每個竇搏后跟隨一個室早，連續三個或以上室性期前收縮稱室性心動過速。(何為二聯律，三聯律，多源性室早，很重要的名詞解釋)。

　　(5)室性并行心律：心室的異位起搏點規律地自行發放沖動，并能防止竇房結沖動入侵。(心電圖有何特征)??

　　3.治療

　　(1)無器質性心臟病如患者癥狀明顯，治療以消除癥狀為目的，減輕患者焦慮與不安，避免誘發因素。少用IC，Ⅲ類抗心律常藥，藥物宜用β受體阻滯劑或美西律。

　　(2)急性心肌缺血早期出現頻發性室性期前收縮;多源(形)性室性期前收縮;成對或連續出現的室性期前收縮;室性期前收縮落在前一個心搏的T波上(RonT)時，預防性應用抗心律失常藥物。首選利多卡因，其次普魯卡因胺。(急性心梗發生室早的先兆有哪些?)

　　(3)慢性心臟病變應當避免應用I類、特別是IC類藥物治療心肌梗死后室性期前收縮。β阻滯劑能降低心梗后猝死發生率。低劑量胺碘酮可應用于心肌梗死后合并心力衰竭伴有室性期前收縮的患者。

　　(七)室性心動過速(ventricular tachycardia)

　　病因發生于各種器質心臟病患者。最常見為冠心病，特別是曾有心肌梗死的患者再次為擴張和肥厚心肌病患者。

　　臨床表現①非持續性室早多無癥狀，持續性室速，臨床癥狀包括低血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛等。

　　聽診心律輕度不規則，第一、二心音分裂，收縮期血壓可隨心搏變化。如發生完全性房室分離，第一心音強度經常變化，頸靜脈間歇出現巨大a波。當心室搏動逆傳并持續奪獲心房，心房與心室幾乎同時發生收縮，頸靜脈呈現規律而巨大的a波。

　　心電圖特征為：①3個或以上的室性期前收縮連續出現;②QRS波群形態畸形，時限超過0.12s;STT波方向與QRS波群主波方向相反;③心室率通常為100～250次/分鐘;心律規則，但亦可略不規則;④心房獨立活動與QRS波群無固定關系，形成房室分離;偶爾個別或所有心室激動逆傳奪獲心房;⑤通常發作突然開始;⑥心室奪獲與室性融合波，室速發作時少數室上性沖動可下傳心室，產生心室奪獲，表現為在P波之后，提前發生一次正常的QRS波群。心室奪獲與室性融合波的存在是確立室性心動過速診斷的最重要依據。(心電圖特征要牢記)

　　診斷：①室性融合波;②心室奪獲;③房室分離，若心室搏動逆傳心房，P波與QRS波群相關，此時可無房室分離并出現1：1室房傳導或2：l室房傳導阻滯;④QRS波群電軸左偏，時限超過0.12S;⑤QRS波群形態，當表現為右束支傳導阻滯時呈現以下的特征：V1導聯呈單相或雙相波(R>R′);V6導聯呈qR或QS;當呈左束支傳導阻滯時：電軸右偏，V1導聯負向波較V6深;Rv1>0.04s;V6導聯呈qR或QS;⑥全部心前區導聯QRS波群主波方向呈同向性：即全部向上或向下。以上心電圖表現提示為室性心動過速。

　　治療：無器質性心臟病患者發生非持續性室速無需進行治療;持續性室速發作和有器質性心臟病的非持續性室速均應考慮治療。

　　(1)終止室速發作：室速患者如無顯著的血流動力學障礙，首選藥物復律。靜注利多卡因或普魯卡因胺。癥狀明顯者，應迅速施行直流電復律。洋地黃中毒引起的室速，不宜用電復律，應給予藥物治療。

　　(2)預防復發應努力尋找及治療誘發與使室速持續的可逆性病變。如缺血，低血壓低血鉀等。

　　單一藥物治療無效時，可聯合應用作用機制不同的藥物，各自藥量均可減少。不應使用單一藥物大劑量治療，以免增加藥物的不良反應。抗心律失常藥物與埋藏式心室或心房起搏裝置合用，治療復發性室性心動過速。

　　(八)心室撲動與心室顫動(ventricular flutter and ventricular fibrillation)

　　心室撲動與顫動常見于缺血性心臟病。此外，抗心律失常藥物，特別是引起QT間期延長與尖端扭轉的藥物，嚴重缺氧、缺血、預激綜合征合并房顫與極快的心室率、電擊傷等亦可引起。心室撲動與顫動為致命性心律失常。

　　心室撲動呈正弦波圖形，波幅大而規則，頻率150300次/分鐘(通常在200次/分鐘以上)。心室顫動的波形、振幅與頻率均極不規則，無法識別QRS波群、ST段與T波。心室顫動波<0.2mv，病重病情。

　　臨床表現臨床癥狀包括意識喪失、抽搐、呼吸停頓甚至死亡。聽診心音消失、脈搏觸不到、血壓亦無法測到。

　　(九)房室傳導阻滯(atrioventricular block)

　　房屋傳導阻滯指房室交界區脫離了生理不應期后，心房沖動傳導延遲或不能傳導至心室。可發生在房室結，希氏束，以及其他等不同部位。

　　1.臨床表現第一度房室阻滯患者通常無癥狀。第二度房室阻滯可引起心悸與心搏脫漏。第三度房室阻滯的癥狀包括疲倦、乏力、暈眩、暈厥、心絞痛、心力衰竭等。因心率過慢，腦缺血可出現短暫性意識喪失，甚至抽搐。可發生Adamsstokes綜合征。

　　第一度房室阻滯，PR間期延長。第一心音強度減弱。第二度I型的第一心音強度逐漸減弱并有心搏脫漏。第二度Ⅱ型房室阻滯亦有間歇性心搏脫漏，但第一心音強度恒定。第三度房室阻滯的第一心音強度經常變化。第二心音可呈正常或反常分裂。間或聽到心房音及響亮清晰的第一心音(大炮音)。頸靜脈出現巨大a波。(重要考點，考生務必牢記)。

　　2.心電圖表現

　　(1)第一度房室阻滯每個心房沖動都能傳導至心室，但PR間期延長超過0.20s。

　　(2)第二度房室阻滯

　　①第二度I型房室阻滯又稱文氏阻滯表現為：A.PR間期進行性延長、直至一個P波受阻不能下傳心室。B.相鄰RR間期進行性縮短，直至一個P波不能下傳心室。C.包含受阻P波在內的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍。最常見房室傳導比率為3∶2或5∶4此型可發生在任何心臟部位。QRS正常，幾乎全位于房室結。

　　②第二度Ⅱ型房室阻滯心房沖動傳導突然阻滯，但PR間期恒定不變。下傳搏動的PR間期正常或延長。QRS正常，阻滯可能在希室束內。

　　③第三度(完全性)房室阻滯其特征為：A.心房與心室活動各自獨立、互不相關;B.心房率快于心室率，心房沖動來自竇房結或異位心房節律(房性心動過速、撲動或顫動);C.心室起搏點通常在阻滯部位稍下方。若位于希室束，心室約為40～60次/分，如位于室內傳導系統遠端，心室率可低至40次/min以下。

　　3.治療第一度房室阻滯與第二度I型房室阻滯心室率不太慢并且無癥狀者，無需接受治療。第二度Ⅱ型與第三度房室阻滯如心室率顯著緩慢，伴有血流動力學障礙，甚至Adams—Stokes綜合征發作者，應給予適當治療。

　　阿托品，適用于阻滯位于房室結的患者。異丙腎上腺素適用于任何部位的房室傳導阻滯，但應用于急性心肌梗死時應十分慎重，對于癥狀明顯、心室率緩慢者，應及早給予臨時性或永久性心臟起搏治療。

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