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第五節(jié) 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

　　1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是動脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型。

　　2、左前降支是冠狀動脈粥樣硬化的好發(fā)部位，是心肌缺血導(dǎo)致心絞痛發(fā)作的“罪犯血管”，也是心肌梗死最長發(fā)生的“罪犯血管”。

　　記憶：對心絞痛和心梗犯罪了，遭(左)強(qiáng)(前)奸(降)了。

　　一、危險因素

　　1、吸煙、高血壓、年齡、高膽固醇血癥、DM等。喝酒(無論多少)不是危險因素。

　　記憶：煙齡長，二高糖

　　2、病變多見于40歲以上的中、老年人;男女比例為2:1,女性患者常在絕經(jīng)后，HDL減少(HDL對心臟有保護(hù)作用)獨(dú)立因素：血漿脂蛋白

　　急性冠狀動脈綜合癥：包括不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高性心梗及ST段抬高性心梗。

　　二、心絞痛

　　(一)發(fā)病情況分類

　　1、勞力性心絞痛(也叫穩(wěn)定性心絞痛)

　　(1)初發(fā)型勞累性心絞痛：勞累性心絞痛病程<1個月;

　　(2)穩(wěn)定型勞累性心絞痛：勞累性心絞痛病程>1個月;

　　(3)惡化型勞累性心絞痛：次數(shù)增多，程度加重;同等程度勞累所誘發(fā)的胸痛發(fā)作次數(shù)、嚴(yán)重程度及持續(xù)時間突然加重，對硝酸甘油的用量也增加了。

　　2、自發(fā)性心絞痛：某些自發(fā)性心絞痛患者發(fā)作時出現(xiàn)暫時性的ST段抬高(心電圖特點(diǎn))，為冠脈突然痙攣所致，稱為變異性心絞痛。多在半夜或至凌晨發(fā)作，一般都30左右。屬于不穩(wěn)定性心絞痛。首選藥物為CCB。

　　3、梗死后心絞痛：在急性AMI不久或數(shù)周后發(fā)生的心絞痛。隨時有再發(fā)梗死的可能。

　　初發(fā)型勞累性心絞痛、惡化型勞累性心絞痛、變異性心絞痛、梗死后心絞痛常稱為“不穩(wěn)定型心絞痛”

　　根據(jù)病情發(fā)展過程分為：

　　穩(wěn)定性心絞痛也叫勞力性心絞痛：勞動誘發(fā)。

　　不穩(wěn)定性心絞痛：冠狀動脈不穩(wěn)定的斑塊所致，輕微活動就可以誘發(fā)。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　心絞痛和心肌梗死臨床表現(xiàn)的鑒別

　　(三)輔助檢查

　　1、ECG

　　2、心電圖負(fù)荷試驗(yàn)(首選方法)：診斷冠心病最常用的非創(chuàng)傷性檢查方法。首選方法。誘發(fā)心絞痛發(fā)作。ST段呈水平型下斜型壓低大于等于0.1MA(從j點(diǎn)后0.06-0.08秒)，持續(xù)兩分鐘為陽性標(biāo)準(zhǔn)。

　　心梗急性期、不穩(wěn)定性心絞痛、心衰、嚴(yán)重心律失常或急性疾病患者禁做負(fù)荷運(yùn)動試驗(yàn)。

　　3、放射核素

　　4、冠脈造影：“金標(biāo)準(zhǔn)”。是明確診斷，確診，是心梗最可靠的方法，狹窄≥50%具有病理意義，狹窄>70~75%以上會嚴(yán)重影響血供。

　　(四)鑒別診斷

　　1、心臟神經(jīng)癥(嘆息樣呼吸+短暫刺痛)：為短暫(數(shù)秒)的刺痛或持久(幾小時)的隱痛，患者常有嘆息性呼吸，含硝酸甘油可“有效”也可“無效”。女性多發(fā)。

　　2、肋間神經(jīng)痛與肋軟骨炎：刺痛或灼痛，多為持續(xù)性而非發(fā)作性，疼痛與咳嗽、呼吸有關(guān)。1-2肋間，并不局限于前胸。

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