(五)治療

　　1、穩定型心絞痛

　　(1)發作時藥物治療：首選硝酸甘油0.3~06mg舌下含化，1-2分鐘起效，約半小時后作用消失。

　　(2)緩解期治療：可用硝酸酯類、β-阻滯劑、CCB、阿司匹林。

　　①β-阻滯劑：從小劑量開始、逐漸增量，以免發生體位性低血壓。與硝酸酯類藥物合用可使心肌耗氧量下降，又可減輕各自的不良反應。可以和硝酸甘油合用，機制既可增強療效又可降低心肌耗氧量減輕不良反應。不宜用于：哮喘、變異性心絞痛、心動過緩、SSS、房阻、低血壓及心功能不良者。

　　②鈣拮抗劑(CCB)：地爾硫卓、維拉帕米及硝苯地平。變異性心絞痛首選CCB。

　　聯合用藥：β-阻滯劑和鈣拮抗劑聯合用藥常選用硝苯地平，因為地爾硫卓、維拉帕米減慢心率，抑制心肌收縮率的作用于β-阻滯劑有相加作用。

　　③阿司匹林：小劑量可減少穩定型心絞痛患者發生心梗的可能性。

　　(3)冠脈搭橋術(CABG、冠脈旁路移植術)：適應癥①冠脈造影證實左主干病變或有嚴重3支病變的患者; ②支架后狹窄;③有心梗并發癥。

　　用藥控制不了，就手術治療。

　　2、不穩定型心絞痛：如果舌下含服無效，一般靜滴硝酸甘油，包括硝酸酯類、β-阻滯劑、CCB、阿司匹林和低分子肝素。變異性心絞痛又叫冠狀動脈痙攣性心絞痛。

　　最佳方案：靜滴硝酸甘油+靜滴肝素。

　　三、心肌梗死

　　1、病因：最常見的原因是斑塊血栓形成(90%)。斑塊血栓形成，導致冠狀動脈

　　2、臨床表現：

　　1)癥狀： (1)好發：前降支，其供應范圍為左室前壁、心尖部、室間隔前2/3。

　　(2)胸痛--最先出現，可有發熱、惡心、嘔吐和上腹脹痛等表現。休息和含服硝酸甘油多不緩解。

　　(3)心律失常：1、快速心律失常多由于左冠脈心肌梗死，緩慢心律失常多由于右冠脈心肌梗死;

　　2、快速心律失常以室性心律失常多見(室早)，AMI病人入院

　　前死亡原因多為室顫。

　　3、前壁心梗→→快速心律失常;下壁心梗→→緩慢心律失常。(房室傳導阻滯)，并伴有迷走神經張力增高。

　　(4)低血壓和休克：心源性，心急廣泛壞死----40%以上

　　2)體征： (1)反應性纖維性心包炎----2-3天出現心包摩擦音;

　　(2)二尖瓣乳頭肌功能失調或斷裂----心尖區粗糙的收縮期雜音或收縮中晚期喀刺音。

　　3)心電圖：(1)特征性改變：1、ST段抬高型----寬而深的Q波;ST段弓背向上抬高;T波倒置。

　　2、非 ST段抬高型---始終無Q波，ST段壓低(不會下降)。

　　(2)動態性改變：記憶---早期無異出T波;(數小時內)

　　ST段弓背高; (數小時后)

　　T波連接成單線;

　　病Q、R減為急變;

　　T波倒置好幾周;

　　對稱尖銳冠狀波。

　　3、心梗定位和定范圍

　　(1)左冠脈前降支阻塞常見，主要產生前間壁、室間隔前部及部分側壁心梗;

　　右冠脈阻塞常產生左室膈面、后壁、室間隔后半部及右心室的心梗。

　　(2)心梗定位歌

　　1、胸前導聯我只說數字，如我說1，就是指V1導聯，我說2，就是指V2導聯……以此類推。

　　2、心電圖的Ⅰ、AVL導聯任何時候都代表“側”;Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯任何時候都代表“下”，這是恒古不變的真理。下面我說的“見側加L”就是指加“Ⅰ、AVL”;“見下加F”就是指加“Ⅱ、Ⅲ、AVF”。

　　3、心電圖的定位按“第7版內科學”。分前間隔、局限前壁、前側壁、廣泛前壁、下壁(記住：就是Ⅱ、Ⅲ、AVF)、下間壁、下側壁、高側壁、正后壁。

　　歌訣： 一定熟記

　　前間123。① ①前間壁V1 V2 V3。

　　局前345。② ②局限前壁V3 V4 V5

　　前側567。③ ③前側壁V5 V6 V7+Ⅰ、AVL

　　廣前1-5。④ ④廣泛前壁V1 V2 V3 V4 V5

　　下間123。⑤ ⑤下間壁V1 V2 V3+Ⅱ、Ⅲ、AVF

　　下側567。⑥ ⑥下側壁V5 V6 V7+Ⅱ、Ⅲ、AVF

　　見下加F。 (Ⅱ、Ⅲ、AVF)

　　見側加L。 (加Ⅰ、AVL)

　　正后有78。⑦ ⑦正后壁V7V8

　　高側L8。⑧ ⑧高側壁Ⅰ、AVL、V8

　　大苗老師3月7日第20講：

　　4、血清心肌酶學：

　　記憶法：

　　肌紅蛋白：小紅2點開始發燒，12個小時還沒退，這1，2天不能上學了。

　　肌鈣蛋白I(cTnI)：我們3人11月24號請假去玩，7-10天后回來!

　　肌鈣蛋白T(cTnT)：他們3人最近1，2天就要值班一次，十天半月恐怕不能正常聽到苗老師上課了。

　　CK-MB：小梅和我說好4點約會，現在16：24了，他還沒來，我準備3，4天不理他

　　(1)診斷心肌梗死特異性最高的指標是：肌鈣蛋白，沒有肌鈣蛋白的情況下為CK-MB、LDH1、

　　(2)急性心肌梗死時，持續時間最長的血清酶是：LDH

　　(3)心肌梗死患者變化高峰出現最早的是：肌紅蛋白

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