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§7 慢性腎衰竭

　　慢性腎衰竭(chronic renal failure CRF)是一個(gè)臨床綜合征。它發(fā)生在各種慢性腎實(shí)質(zhì)疾病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭。

　　(一)病因

　　任何泌尿系統(tǒng)病變能破壞腎的正常結(jié)構(gòu)和功能者，均可引起慢腎衰，最常見(jiàn)的病因依順序是：原發(fā)性慢性腎炎、梗阻性腎病、糖尿病腎病、狼瘡腎炎、高血壓腎病、多囊腎等。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　1.慢性腎衰竭進(jìn)行性惡化的機(jī)制

　　(1)健存腎單位學(xué)說(shuō)和矯枉失衡學(xué)說(shuō)

　　(2)腎小球高濾過(guò)學(xué)說(shuō)

　　(3)腎小管高代謝學(xué)說(shuō)

　　(4)其他①在腎小球內(nèi)“三高”情況下，腎組織內(nèi)血管緊張素Ⅱ水平增高，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子p等生長(zhǎng)因子表達(dá)增加，導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)增多，而造成腎小球硬化;②過(guò)多蛋白從腎小球?yàn)V出，會(huì)引起腎小球高濾過(guò)，而且近曲小管細(xì)胞通過(guò)胞飲作用將蛋白吸收后，可引起腎小管和間質(zhì)的損害，導(dǎo)致腎單位功能喪失;③脂質(zhì)代謝紊亂。

　　2.尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制

　　尿毒癥毒素是由于絕大部分腎實(shí)質(zhì)破壞，因而不能排泄多種代謝廢物和不能降解某些內(nèi)分泌激素，致使其積蓄在體內(nèi)起毒性作用，引起某些尿毒癥癥狀。

　　3.分為三階段：①腎功不全代償期GFR>50mL/min，血肌酐<178μmol/L，血尿素氮<9mmol/L

　　②腎功不全失代償期：GFR>25mL/min，血肌酐>178μmol/L，血尿素氮>9mmol/L

　　③腎功衰竭期：GFR<25mL/min，血肌酐>445μmol/L，血尿素氮>20mmol/L

　　(三)臨床表現(xiàn)

　　1.水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

　　(1)鈉、水平衡失調(diào)常有鈉、水潴留，而發(fā)生水腫、高血壓和心力衰竭。

　　(2)鉀的平衡失調(diào)大多數(shù)患者的血鉀正常，一直到尿毒癥時(shí)才會(huì)發(fā)生高鉀血癥。

　　(3)酸中毒慢腎衰時(shí)，代謝產(chǎn)物如磷酸、硫酸等酸性物質(zhì)因腎的排泄障礙而潴留，腎小管分泌氫離子的功能缺陷和小管制造NH3的能力差，因而造成血陰離子間隙增加，而血HCO3-濃度下降，這就是尿毒癥酸中毒的特征。如二氧化碳結(jié)合力<13.5mmol/L，則可有較明顯癥狀，如呼吸深長(zhǎng)、食欲不振、嘔吐、虛弱無(wú)力，嚴(yán)重者可昏迷、心力衰竭或(和)血壓下降。酸中毒是最常見(jiàn)死因之一。

　　(4)鈣和磷的平衡失調(diào)，血鈣常降低，很少引起癥狀。

　　(5)高鎂血癥當(dāng)GFR<20mL/min時(shí)，常有輕度高鎂血癥，患者常無(wú)任何癥狀，仍不宜使用含鎂的藥物。透析是最佳解決方法。

　　(6)高磷血癥：防止血磷升高有利于防止甲旁亢。

　　2.各系統(tǒng)癥狀

　　(1)心血管和肺癥狀

　　①高血壓有少數(shù)患者可發(fā)生惡性高血壓。原因：a水鈉潴留b腎素增高。

　　②心力衰竭是常見(jiàn)死亡原因。臨床表現(xiàn)與一般心力衰竭相同。有部分病例癥狀很不典型，僅表現(xiàn)為尿量突然減少或水腫加重。

　　③心包炎多為透析相關(guān)性。由尿毒癥毒素引起。臨床表現(xiàn)與一般心包炎相同，惟心包積液多為血性。

　　④動(dòng)脈粥樣硬化為主要死亡原因之一。

　　⑤呼吸系統(tǒng)癥狀酸中毒呼吸深而長(zhǎng)，體液過(guò)多可引起肺水腫。尿毒癥毒素可引起尿毒癥肺炎。胸膜炎，甚至胸腔積液。

　　(2)血液系統(tǒng)表現(xiàn)

　　①貧血為尿毒癥必有癥狀。有冠心病者可因貧血而誘發(fā)心絞痛。

　　②出血傾向表現(xiàn)為皮膚瘀斑、鼻出血、月經(jīng)過(guò)多、外傷后嚴(yán)重出血、消化道出血等。

　　③白細(xì)胞異常容易發(fā)生感染，WBC計(jì)數(shù)正常，但粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞減少。

　　(3)神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀疲乏、失眠、注意力不集中是慢性腎衰的早期癥狀之一，其后會(huì)出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力減退、判斷錯(cuò)誤，并可有神經(jīng)肌肉興奮性增加，尿毒癥時(shí)常有精神異常、對(duì)外界反應(yīng)淡漠、譫妄、驚厥、幻覺(jué)、昏迷等。

　　慢性腎衰晚期常有周?chē)窠?jīng)病變，感覺(jué)神經(jīng)較運(yùn)動(dòng)神經(jīng)顯著，尤以下肢遠(yuǎn)端為甚。患者可訴肢體麻木，有時(shí)為燒灼感或疼痛感，最常見(jiàn)的是肢端襪套樣分布的感覺(jué)喪失可與“中分子”物質(zhì)潴留有關(guān)。患者常見(jiàn)有肌無(wú)力，以近端肌受累較常見(jiàn)。多種神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀在透析可消失或改善。

　　(4)胃腸道癥狀，最早最常見(jiàn)癥狀。

　　(5)皮膚癥狀皮膚瘙癢是常見(jiàn)癥狀，尿毒癥患者面部膚色常較深并萎黃，有輕度浮腫感，稱(chēng)為尿毒癥面容。(名詞解釋)。

　　(6)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥包括纖維性骨炎、腎性骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和腎性骨硬化癥。(大條目要牢記，多為填空題)。

　　(7)內(nèi)分泌失調(diào)在感染時(shí)，可發(fā)生腎上腺功能不全。慢性腎衰的血漿腎素可正常或升高，血漿1，25(OH)2D3則降低，血漿紅細(xì)胞生成素降低。性功能常障礙，患兒性成熟延遲。

　　(8)易于并發(fā)感染尿毒癥常見(jiàn)的感染是肺部和尿路感染。

　　(9)代謝失調(diào)及其他

　　①體溫過(guò)低基礎(chǔ)代謝率常下降，患者體溫常低于正常人約1℃。

　　②碳水化合物代謝異常慢腎衰時(shí)原有的糖尿病胰島素量會(huì)減少，因胰島素降解減少。

　　③高尿酸血癥，其升高速度比肌酐和尿素氮慢。

　　④脂代謝異常

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