(四)診斷

　　1.基礎疾病的診斷腎臟影像學檢查和腎活檢。

　　2.尋找促使腎衰竭惡化的因素①血容量不足：常見于有鈉水丟失的患者。②感染;常見呼吸和尿路感染;③尿路梗阻最常見為尿路結石;④心力衰竭和嚴重心律失常;⑤腎毒性藥物：如使用氨基糖苷類抗生素、X線造影劑等;⑥急性應激狀態(tài)：如嚴重創(chuàng)傷、大手術;⑦高血壓：如惡性高血壓或高血壓的降壓過快過劇;⑧低鈣血癥、高磷血癥或轉移性鈣化。

　　(五)治療

　　1.治療基礎疾病和使腎衰竭惡化的因素，及時診斷治療慢性腎衰基本疾病，是處理腎衰的關鍵。

　　2.延緩慢性腎衰竭的發(fā)展

　　(1)飲食治療

　　①限制蛋白飲食減少飲食中蛋白質含量能使血尿素氮(BUN)水平下降，尿毒癥癥狀減輕。還有利于降低血磷和減輕酸中毒。一般根據(jù)GFR具體調整蛋白攝入量。

　　②高熱量攝入攝入足量的碳水化合物和脂肪。

　　③其他I鈉的攝入。Ⅱ鉀的攝入尿量每日少于1000mL，無需限制飲食中鉀。Ⅲ給予低磷飲食;如尿量超過1000mL/d，可不必限制。Ⅳ飲水。

　　(2)必需氨基酸的應用

　　(3)控制全身性和(或)腎小球內高壓力首選ACE抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。

　　(4)其他高脂血癥的治療與一般高血脂者相同，高尿酸血癥通常不需治療。

　　(5)中醫(yī)藥療法

　　3.并發(fā)癥的治療

　　(1)水、電解質失調

　　①鈉、水平衡失調沒有水腫的患者，不需禁鹽，有水腫者，應限制鹽和水的攝入。如水腫較重，可試用呋塞米但必須在腎尚能對利尿劑發(fā)生反應時應用。已透析者，應加強超濾。如水腫伴有稀釋性低鈉血癥，則需嚴格限制水的攝入，如果鈉、水平衡失調而造成嚴重情況，對常規(guī)的治療方法無效時，應緊急進行透析治療。

　　②高鉀血癥判斷誘發(fā)因素，如血鉀僅中度升高，應首先治療引起高血鉀的原因和限制從飲食攝入鉀。如果高鉀血癥>6.5mmol/L，出現(xiàn)心電圖高鉀表現(xiàn)，甚至肌無力，必須緊急處理。(處理措施考生要牢記)。

　　③代謝性酸中毒如酸中毒不嚴重，低鈉飲食情況不可口服碳酸氫鈉。二氧化碳結合力低于13.5mmol/L，尤其伴有昏迷或深大呼吸時，應靜脈補堿。

　　④鈣磷平衡失調應于慢腎衰的早期便防治高磷血癥，積極使用腸道磷結合藥，宜經常監(jiān)測血清磷、鈣水平。

　　(2)心血管和肺并發(fā)癥

　　①慢腎衰患者的高血壓多數(shù)是容量依賴性，患者宜減少水鹽攝人

　　②尿毒癥心包炎應積極透析，著重防止心包填塞。如出現(xiàn)心包壓塞征象時，緊急作心包穿刺或心包切開引流。

　　③心力衰竭其治療方法與一般心力衰竭的治療相同，要強調清除鈉、水潴留，使用較大劑量呋塞米，必要時作透析超濾。可使用洋地黃類藥物。

　　④尿毒癥肺炎可用透析療法。

　　(3)血液系統(tǒng)并發(fā)癥維持性慢性透析，能改善慢衰的貧血。在沒有條件使用EPO者，如果血紅蛋白小于60g/L，則應予小量多次輸血，證實有缺鐵者應補鐵劑，充分補鐵后，再使用EPO。

　　紅細胞生成素治療腎衰竭貧血，其療效顯著。

　　(4)腎性骨營養(yǎng)不良癥骨化三醇的使用指征是腎性骨營養(yǎng)不良癥，對骨軟化癥療效頗佳，在治療中，要密切監(jiān)測血磷和血鈣。

　　(5)感染抗生素的選擇和應用的原則，與一般感染相同。若抗生素是經由腎排泄的，可給予一次負荷劑量后，按GFR下降的情況調整其劑量。在療效相近的情況下，應選用腎毒性最小的藥物。金霉素，呋喃妥因等不宜應用。

　　(6)神經精神和肌肉系統(tǒng)癥狀充分地透析可改善神經精神和肌肉系統(tǒng)癥狀。成功的腎移植后，周圍神經病變可顯著改善。骨化三醇和加強補充營養(yǎng)可改善部分患者肌病的病狀使用EPO可能對肌病有效。

　　(7)其他①糖尿病腎衰竭患者隨著GFR不斷下降，必須相應調整胰島素用量;②皮膚瘙癢：外用乳化油劑，口服抗組胺藥，控制磷的攝入及強化透析，甲狀旁腺次全切除術有時對頑固性皮膚瘙癢癥有效。

　　4.藥物的使用根據(jù)藥物代謝與排泄途徑，內生肌酐清除率等因素，決定藥物使用的劑量。

　　5.追蹤隨訪定期隨訪以便對病情發(fā)展進行監(jiān)測，應至少每三個月就診一次。

　　6.透析療法慢腎衰當血肌酐高于707μmol/L，且患者開始出現(xiàn)尿毒癥癥狀時，應透析治療。

　　(1)血液透析。先作動靜脈內瘺。

　　(2)腹膜透析特別適用于兒童、心血管情況不穩(wěn)定的老年人、DM患者或作動靜脈內瘺有困難者。腹腔感染為最主要并發(fā)癥。

　　7.腎移植可望重新恢復腎功能，但術后長期應用免疫抑制藥物。

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