血栓性疾病

　　血栓形成(thrombosis)是指循環血液中的有形成分在心臟或血管內形成異常血凝塊的過程。生成的血凝塊稱為血栓，血栓從局部脫落隨血流至前方血管內堵塞部分或全部血管腔，導致血栓栓塞。血栓性疾病可由先天性及獲得性原因所致，其發病率及病死率遠高于出血性疾病。

　　(一)病因和變病機制

　　血栓形成的病因較多，絕大多數病例是由復合因素引起，其中血管壁損傷，血小板被激活，凝血機制亢進，抗凝血功能減退，血流狀態的變化等是血栓形成的基本因素。

　　1.血管壁的改變完整的血管壁里面覆有一層光滑的內皮細胞，其上覆蓋著粘多糖、蛋白聚糖等物質具有抗血栓作用。不僅使血小板不能粘附于血管壁上，而且內皮細胞釋放某些活性物質如花生四烯酸，經環氧化酶作用生成前列環素(PGI)，后者可刺激腺苷環化酶使環磷酸腺苷(cAMP)合成增加。從而抑制血小板聚集并使血管擴張。其作用與血小板膜花生四烯酸合成的TXA2相反，且兩者保持動態平衡。當血管壁受損PGI合成明顯減少，平衡破壞，有利于血小板在損傷部位聚集。

　　2.血小板的作用當血管內皮損傷時血小板在局部發生粘附、聚集并放內源性ADP、5羥色胺、血小板4因子(PF4)、β血小板球蛋白(βTG)及血小板c顆粒膜蛋白等活性物質：促進血小板聚集和血管收縮，同時血小板膜的花生四烯酸轉化為TXA2進一步使血小板聚集、血管收縮形成附壁的血小板血栓。血栓在血流中經過反復沖刷，破壞和重新形成，并可逐漸增大：使受累血管腔變窄乃至閉塞。當Ⅱ型高脂蛋白血癥、心絞痛、心肌梗塞、腦梗塞、糖尿病伴微血管質變時血小板板粘附性、聚集性和釋放產物增加，促使血栓形成。

　　3.血流狀態

　　4.高凝狀態高凝狀態是指血液凝固性增高，是一種病理狀態，可能是血栓形成的主要病理基礎和潛在危險因素之一。主要原因是血管內皮損傷，激活了內源性凝血途徑、組織損傷或細胞破壞使組織因子進入血循環直接激活外源性凝血途徑。高凝狀態可見于惡性腫瘤、溶血性貧血、糖尿病、肝病、DIC、妊娠高血壓綜合征及口服避孕藥等。抗凝因素如抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S纖溶酶原等遺傳性缺陷，以及異常纖維蛋白原血癥均可形成血栓，臨床稱為易栓癥。

　　(二)臨床表現

　　血栓形成的主要病變是血管閉塞、血流受阻引起相關的血管支配組織缺血、缺氧甚至壞死而產生相應組織、器官功能障礙的癥狀。根據血栓形成的部位、大小、速度及側支循環建立的情況等，可有不同的臨床表現。

　　1.靜脈血栓形成較多見，通常出現于靜脈、股靜脈及髖靜脈，可表現為下肢浮腫、疼痛、皮膚顏色改變。血栓脫落可隨血流進入肺動脈，引起肺栓塞。

　　2.動脈血栓形成常見的有心肌缺血、梗塞、腦動脈栓塞、腸系膜動脈栓塞及肢體動脈栓塞;表現為心絞痛、偏癱、意識障礙、肢端疼痛及肢體缺血性壞死等。血栓脫落可隨動脈血流進入較小的動脈內引起栓塞。常見于腦、脾、腎等器官。若栓塞發生在冠狀動脈或腦動脈分支，常可危及生命。

　　3.微循環血栓形成常見的有DIC、溶血性尿毒癥綜合征、血栓性血小板減少性紫癜等。

　　(三)治療

　　血栓性疾病防治的目的在于改善高凝狀態、再疏通或重建血流通路，以防止組織缺血、壞死。一般認為40歲以上，近期手術時間超過半小時，或既往有心肌梗塞、腦梗塞、糖尿病微血管病變、妊娠高血壓綜合征及嚴重靜脈曲張等均有較高血栓形成的危險性，這些患者手術后及長期臥床期間應采取預防血栓形成的措施，包括使用口服抗凝劑、小劑量肝素及抗血小板劑等。

　　抗血栓藥物治療包括抗血小板、抗凝及溶栓療法。抗血小板劑及抗凝劑主要用作預防血栓形成。

　　1.肝素肝素是ATⅢ的輔因子，在血漿中肝素與AT～Ⅲ的6氨基酸殘基結合成復合物對凝血酶和因子Xa有強烈的抑制作用。血栓病的肝素治療常規劑量為24小時20000～40000U持續靜脈滴注。也有首次靜脈推注5000U，以后每小時給1000U者，可使肝素在短時間內達有效治療濃度。小劑量也可作為預防血栓形成，常用5000U每12小時一次皮下注射，可不必做實驗監測。

　　2.口服抗凝劑，主要是香豆素類衍生物包括雙香豆素、醋酸香豆素、華法林(芐丙酮香豆素、warfarin)，其主要作用是在肝臟微粒體內阻斷維生素K環氧化物的還原作用，導致維生素K缺乏狀態、抑制維生素K依賴因子的生物合成。其中以華法林應用最廣，因華法林口服后約3～9小時血濃度最高，故首次劑量為10～15mg以后每日5～10mg使PT延長為對照的1.5～2倍。至少維持用藥1周，一般維持量為每日2～7.5mg。

　　3.抗血小板療法臨床上常用的抗血小板藥有：①阿司匹林，使花生四烯酸不能轉化為內過氧化物，小劑量可抑制TXA2形成，大劑量可同時抑制內皮細胞合成PGI2，每日用量0.25～0.5g，可抑制TXA2而不影響PGI2的生成;②雙嘧達莫：抑制血小板磷酸二酯酶，使cAMP增多，每日0.1～0.2g。如與阿司匹林合用可提高療效。③噻氯匹定(ticlopidine)通過抑制血小板膜上纖維蛋白原受體，從而抑制血小板聚集，每日口服250mg。④苯磺唑酮及苯磺保泰松，通過抑制環氧化酶活性，抑制血小板功能;⑤低分子右旋糖酐可防止血小板粘附于血管內皮細胞，并阻止血小板的聚集，所以對血小板功能有一定影響。

　　4.溶栓療法主要是使纖溶酶原轉化為纖溶酶，后者溶解血栓中已形成的纖維蛋白，較抗凝療法更為直接而有效。最好在血栓形成后1～2天內使用，急性病例可用1～3天，多至1周，臨床使用較多的溶栓藥有以下三種：

　　1)尿激酶是腎和上皮細胞生成并由尿中提取，不具抗原性，與血栓中纖溶酶原有較大的親和力，可直接裂解纖溶酶原的精氨酸560一纈氨酸561之間的肽鏈，使其轉變為纖溶酶直接溶解纖維蛋白作用，尿激酶是目前常用的溶栓藥物。

　　2)組織型纖溶酶原激活物(tPA)現已有重組的tPA(rtPA)供臨床應用。

　　3)鏈激酶為非生理性物質，具抗原性，且用量大、副作用大、目前應用逐漸減少。

　　5.去纖維蛋白療法

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