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第六章 內分泌系統和代謝疾病

§1 甲狀腺功能亢進

　　甲亢(hyperthyroidism)系由多種病因導致甲狀腺激素(TH)分泌過多引起的臨床綜合征。以Graves病(GD)最多見。

　　Graves病又稱毒性彌漫性甲狀腺腫或Basedow病，是一種伴甲狀腺激素(TH)分泌增多的器官特異性自身免疫病。臨床表現除甲狀腺腫大和高代謝癥候群外，尚有突眼以及脛前粘液性水腫或指端粗厚等。

　　(一)病因和發病機制

　　1.GD為自身免疫性甲狀腺疾病的一種特殊類型，與其他自身的免疫性甲狀腺病，如慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、特發性粘液性水腫等有較密切聯系。

　　2.GD有一定的家族傾向，并與一定的HLA類型有關，一般認為，本病以遺傳易感為背景，在感染、精神創傷等因素作用下，誘發體內的免疫功能紊亂。甲狀腺自身組織抗原或抗原成分主要有TSH、TSH受體、甲狀腺球蛋白(TG)、甲狀腺過氧化物酶(TPO)等

　　3.GD的發病與甲狀腺興奮性自身抗體的關系十分密切。TSH和TSH受體抗體(TRAb)均可與TSH受體結合。TRAb可分為兩類，即甲狀腺興奮性抗體TSAb和TSH阻斷(結合)性抗體TBAb。TSAb與TSH受體結合后，產生與TSH一樣的生物學效應，T3、T4合成和分泌增加導致GD。除TSAb外，其他自身抗體也在GD的發病和病情演變中起著一定作用，不同濃度的TSAb和其他自身抗體(尤其是TBAb)及其相互作用導致GD的多種病理生理變化。

　　4.也有人認為TSAB是一種由獨特型抗獨特型免疫網絡系統產生的針對TSH自身抗體獨特型的具有與TSH相同效應的自身抗體。

　　5.GD浸潤性突眼主要與細胞免疫有關。血循環中針對甲狀腺濾泡上皮細胞抗原的T細胞識別球后成纖維細胞或眼外肌細胞上的抗原，浸潤眶部。TRAb或其他自身抗體亦可作用于成纖維細胞或肌細胞，最后導致結締組織容量增加，眼外肌功能障礙等一系列GD眼病表現。老年和小兒患者表現常不典型。

　　(二)臨床表現(重要考點，考生要透徹理解，多有臨床分析題出現)

　　女性多見，男女之比為1∶4～1∶6，各年齡組均可發病，以20～40歲為多。多數起病緩慢，少數在精神創傷或感染等應激后急性起病。典型表現有高代謝癥候群，甲狀腺腫及眼征。

　　1.甲狀腺激素分泌過多癥候群

　　(1)高代謝癥候群由于T3、T4分泌過多和交感神經興奮性增高，促進物質代謝，氧化加速使產熱、散熱明顯增加。患者常有疲乏無力、怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、體重銳減和低熱，危象時可有高熱。TH促進進腸道對糖吸收加速糖的氧化利用和肝糖分解等，可致糖耐量減低或使糖尿病加重。血總膽固醇降低。蛋白質分解增加致負氮平衡，體重下降，尿肌酸排出增多。

　　(2)精神、神經系統神經過敏、多言好動、緊張憂慮、焦躁易怒、失眠不安，思想不集中，記憶力減退，偶爾表現為寡言抑郁，神情淡漠，也可有手、眼瞼和(或)舌震顫，腱反射亢進。

　　(3)心血管系統可有心悸胸悶、氣短，嚴重者可發生甲亢性心臟病。體征可有：①心動過速(90～120次/min)，休息和睡眠時心率仍快;②心尖區第一心音亢進，常有I～Ⅱ級收縮期雜音;③心律失常以房性期前收縮多見，也可為室性或交界性，還可發生陣發性或持久性心房纖顫或心房撲動，偶見房室傳導阻滯;④心臟增大，遇心臟負荷增加時易發生心力衰竭;⑤收縮壓上升，舒張壓下降，脈壓差增大，有時出現周圍血管征。

　　(4)消化系統食欲亢進，多食消瘦。大便糊狀，可有脂肪瀉，病情嚴重可有肝腫大功能損害。

　　(5)肌肉骨骼系統甲亢性肌病、肌無力及肌萎縮，多見于肩胛與骨盆帶近軀體肌群。周期性麻痹多見于青年男性患者，重癥肌無力可以發生在甲亢前、后，或同時起病;二者同屬自身免疫病，可發生于同一有自身免疫缺陷的患者。

　　本病可致骨質疏松，尿鈣、磷及羥脯氨酸增多，血鈣、磷一般正常。亦可發生增生性骨膜下骨炎(Graves肢端病)，外形似杵狀指或肥大性骨關節病，x線顯示有多發性肥皂泡樣粗糙突起，呈圓形或梭狀(“氣泡樣”花邊現象)，分布于指骨或掌骨;與肥大性肺性骨關節病的區別在于后者的新生骨多呈線狀分布。(幾個名詞解釋要注意)

　　(6)生殖系統女性常有月經減少或閉經。男性有勃起功能障礙，偶有乳腺發育，血催乳素及雌激素增高。

　　(7)內分泌系統早期血ACTH及24小時尿17～羥皮質類固醇(17—羥)升高，繼而受過高T3、T4抑制而下降。皮質醇半衰期縮短。過多TH刺激兒茶酚胺使病人出現交感神經和腎上腺髓質興奮癥象。

　　(8)造血系統周圍血淋巴細胞絕對值和百分比及單核細胞增多，但白細胞總數偏低。血容量增大，可伴紫癜或貧血，血小板壽命縮短。

　　2.甲狀腺腫程度不等的彌漫性、對稱性甲狀腺腫大，隨吞咽動作上下移動;質軟、無壓痛、腫大程度與甲亢輕重無明顯關系;左右葉上下極可有震顫，常可聽到收縮期吹風樣或連續性收縮期增強的血管雜音，為診斷本病的重要體征。但極少數甲狀腺位于胸骨后縱隔內，需同位素或X線確診。

　　3.眼征(考生需牢記，很重要考點)突眼為重要而較特異的體征之一，多與甲亢同時發生。少數僅有突眼而缺少其他臨床表現。按病變程度可分為單純性(干性、良性、非浸潤性)和浸潤性(水腫性、惡性)突眼兩類。

　　單純性突眼的常見眼征有：①眼球向前突出，突眼度一般不超過18mm，正常不超過16mm;②瞬目減少(Stellwag征);③上眼瞼攣縮、瞼裂寬，向前平視時，角膜上緣外露;④雙眼向下看時，上眼瞼不能隨眼球下落或下落滯后于眼球(vonGraefe征);⑤向上看時，前額皮膚不能皺起(Joffroy征);⑥兩眼看近物時，眼球輻輳不良(mobius征)。以上眼征主要與交感神經興奮和TH的β腎上腺素能樣作用致眼外肌和提上瞼肌張力增高有關，球后及眶內軟組織的病理改變較輕，經治療常可恢復，預后良好。

　　浸潤性突眼較少見，多發生于成年患者，預后較差。除上述眼征更明顯外，往往伴有眼瞼腫脹肥厚，結膜充血水腫。眶內軟組織腫脹、增生和眼肌的明顯病變使眼球明顯突出(有時可達30mm)，活動受限。患者訴眼內異物感、眼部脹痛、畏光、流淚、復視、斜視、視野縮小及視力下降等。嚴重者球固定，且左右突眼度不等(相差>3mm)，狀態。結膜和角膜外露易引起流血，水腫，形成角膜潰瘍可能會失明。

　　1.實驗室檢查：(1)FT4和FT3是循環血中，甲狀腺素活性部分，直接反應甲狀腺功能狀態。

　　(2)TT4是判定甲狀腺功能最基本的篩選指標，約80%～90%與球蛋白結合稱甲狀腺素結合球蛋白。

　　(3)TT4亦受TT3的影響。TT3為早期GD治療中療效觀察及停藥后復發的敏感指標，亦是診斷T3型甲亢的特異指標。應注意老年淡漠型甲亢或久病者TT3可不高。

　　(4)rT3無生物活性，其血濃度的變化與T4、T3維持一定比例，尤其與T4的變化一致，可作為了解甲狀腺功能的指標。GD初期或復發早期可僅有rT3升高。在重癥營養不良或某些全身性疾病時TT3明顯升高，而TT3明顯降低，為診斷T3綜合征很重要指標。

　　2.促甲狀腺激素(TSH)測定

　　血個TSH是反映下丘腦—垂體—甲狀腺軸功能的敏感指標，尤其對亞臨床型甲亢和亞臨床型甲減的診斷有重要意義。

　　3.促甲狀腺激素釋放激素(TRH)興奮試驗。GD時血T4、T3增高，反饋抑制TSH，故TRH細胞不被TRH興奮。如靜脈注射TRH400pg后TSH有升高反應，可排除本病;如TSH不增高(無反應)則支持甲亢的診斷。

　　4.甲狀腺攝131I率不能反映病情嚴重程度與治療中的病情變化，但可用于鑒別不同病因的甲亢，如131I攝取降低可能為甲狀腺炎伴甲亢、碘甲亢或外源TH引起的甲亢癥。測定前應停用藥物1～2個月。孕婦和哺乳期禁用此項檢查。

　　5.T3抑制試驗主要用于鑒別甲狀腺腫伴攝131I率增高系由甲亢抑或單純性甲狀腺腫所致;亦曾用于長期抗甲狀腺藥物治療后，預測停藥后復發可能性的參考。伴有冠心病、甲亢性心臟病或嚴重甲亢者禁用本項試驗，以免誘發心律失常、心絞痛或甲狀腺危象。對比二次結果，正常人及單純甲狀腺腫患者攝131I率下降50%以上。

　　6.甲狀腺自身抗體測定TSAb有早期診斷意義，對判斷病情活動、是否復發亦有價值;還可以作為治療后停藥的重要指標。如長期持續陽性，且滴度較高，提示患者有進展為自身免疫性甲低的可能。

　　7.影像學檢查超聲、放射性核素掃描、CT、MRI等有助于甲狀腺、異位甲狀腺腫和球后病變性質的診斷。

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