(三)診斷和鑒別診斷

　　1.功能診斷

　　(1)在臨床上，遇有病程較長的不明原因體重下降、低熱、腹瀉、手抖、心動過速、心房纖顫、肌無力、月經紊亂、閉經等均應考慮甲亢的可能性。

　　(2)血FT3、FT4增高及血TSH降低(<0.5mu/L)者符合甲亢;僅有FT3或TT3增高而FF4、TT4正常者考慮為T3型甲亢;僅有FT4或TT4增高而FT3或TT3正常者為T4型甲亢;血TSH降低，FT3、FT4正常，符合亞臨床型甲亢。必要時可進一步作sTSH(或uTSH)測定和(或)下丘腦—垂體—甲狀腺軸動態試驗。

　　2.病因診斷排除高分能甲狀腺結節等其他原因所致甲亢。

　　3.鑒別診斷

　　(1)單純性甲狀腺腫甲狀腺攝131I率可增高，但高峰不前移。T3抑制試驗可被抑制。T4正常或偏高，TSH(sTSH或uTSH)正常或偏高。TRH興奮試驗正常。血TSAb、TGAb和TPOAb陰性。

　　(2)嗜鉻細胞瘤無甲狀腺腫、甲狀腺功能正常，而常有高血壓(尤其是舒張壓)，血和尿兒茶酚胺及其代謝物升高，腎上腺影像檢查異常等。

　　(3)神經癥有近似的精神神經癥侯群，無高代謝癥候群、甲狀腺腫及突眼。甲狀腺功能正常。

　　(4)其他以消瘦、低熱為主要表現者，應與結核、惡性腫瘤相鑒別;腹瀉者應與慢性結腸炎相鑒別;心律失常應與風濕性心臟病、冠心病相鑒別;突眼應與眶內腫瘤、慢性肺心病等相鑒別。

　　(四)治療

　　1.一般治療適當休息，補充營養，精神緊張不安或失眠重者，輔用安定類鎮靜劑。

　　2.甲狀腺功能亢進癥的治療

　　(1)抗甲狀腺藥物治療常用的抗甲狀腺藥物分為硫脲類和咪唑類為兩類。硫脲類有甲硫氧嘧啶(MTU)及丙硫氧嘧啶(PTU);咪咪類有甲巰咪唑(MM)和卡比馬唑(CMZ)，其作用機制相同，都可抑制TH合成，如抑制甲狀腺過氧化酶活性，抑制碘化物形成活性碘，影響酪氨酸殘基碘化，抑制單碘酪氨酸碘化為雙碘酪氨酸及碘化酪氨酸偶聯形成各種碘甲狀腺原氨酸。還可抑制免疫球蛋白生成抑制淋巴因子和氧自由基的釋放，使甲狀腺中淋巴細胞減少，血TSAb下降。PTU還在外周組織抑制5′—脫碘酶而阻抑T4轉換成T3，故首選用于嚴重病例或甲狀腺危象。

　　1)適應癥①病情輕、甲狀腺呈輕至中度腫大者;②年齡在20歲以下，或孕婦、年邁體弱或合并嚴重心、肝、腎疾病等而不宜手術者;③術前準備;④甲狀腺次全切除后復發而不宜用131I治療者;⑤作為放射131I治療前后的輔助治療。

　　2)劑量與療程長程治療分初治期、減量期及維持期，按病情輕重決定劑量。療程中除非有較嚴重反應，一般不宜中斷，并定期隨訪療效。治療中如癥狀緩解而甲狀腺腫或突眼反而惡化時，抗甲狀腺藥可酌情減量，并可加用左旋甲狀腺素(L—T4)或干甲狀腺片，長程治療對輕、中患者緩解率約60%。

　　3)副作用主要有粒細胞減少，MTU多見，MM次之，PTU最少，嚴重時可致粒細胞缺乏癥。此外，藥疹較常見。發生中毒性肝炎、肝壞死、精神病、膽汗淤滯綜合征、狼瘡樣綜合征、味覺喪失等應立即停藥。

　　4)復發與停藥問題復發系指甲亢完全緩解，停藥半年后又有反復者，主要發生于停藥后的第1年。3年后則明顯減少。如患者經治療后，臨床癥狀全部消失，甲狀腺腫變小，血管雜音消失，所需的藥物維持量小，抗甲狀腺自身抗體(主要是TSAb)轉為陰性，T3、rT3、T4、TSH長期穩定在正常范圍內，T3抑制試驗或TRH興奮試驗恢復正常等，均提示停藥后復發的可能性較小。

　　(2)其他藥物治療

　　1)復方碘口服溶液僅用于術前準備和甲狀腺危象。其作用為暫時性減少甲狀腺充血，阻抑TH釋放，也抑制TH合成和外周T4向T3轉換。

　　2)β受體阻滯劑除阻滯β受體外，還可抑制T4轉換為T3，用于改善甲亢初治期的癥狀，近期療效顯著。可與碘劑合用于術前準備。也可用于131I治療前后及甲狀腺危象時。支氣管哮喘或喘息型支氣管炎患者禁用，此時可選擇阿替洛爾，美托洛爾。

　　(3)放射性131I治療利用甲狀腺高度攝取和濃集碘的能力及131I釋放出B射線對甲狀腺的毀損效應，破壞濾泡上皮而減少TH分泌。另外，也抑制甲狀腺內淋巴細胞的抗體生成，加強了治療效果。

　　1)適應證①中度甲亢、年齡在25歲以上者;②對抗甲狀腺藥有過敏等反應而不能繼用，或長期治療無效，或治療后復發者;③合并心、肝、腎等疾病不宜手術，或術后復發，或不愿手術者;④某些高功能結節者;⑤非自身免疫性家族性毒性甲狀腺腫者。

　　2)禁忌癥①妊娠、哺乳期婦女(131I可透過胎盤和進入乳汁);②年齡在25歲以下者;③嚴重心、腎、肝功能衰竭或活動性肺結核者;④外周血白細胞在3×109/L以下或中性粒細胞低于1.5×109/L者;⑤重癥浸潤性突眼癥;⑥甲狀腺危象;⑦甲狀腺不能攝碘者。

　　3)劑量及療效根據估計的甲狀腺重量及最高攝131I率推算劑量。

　　4)并發癥①甲狀腺功能減退。分暫時性和永久性甲減兩種，一旦發生均需用TH替代治療。②放射性甲狀腺炎，個別可誘發危象。故必須在131I治療前先用抗甲狀腺藥治療。③突眼的變化不一。

　　(4)手術治療，需慎重選擇適應征。

　　1)適應癥①中、重度甲亢，長期服藥無效停藥后復發，或不愿長期服藥者;②甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者;③胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者;④結節性甲狀腺腫伴甲亢者。

　　2)禁忌癥①較重或發展較快的浸潤性突眼者;②合并較重心、肝、腎、肺疾病，不能耐受手術者;③妊娠早期(第3個月前)及晚期(第6個月后);④輕癥可用藥物治療者。

　　3)術前準備術前必須用抗甲狀腺藥充分治療至癥狀控制，心率<80次/分，T3、T4正常。于術前7～10天開始加服復方碘口服溶液，每次3～5滴，每日3次，以減少術中出血。

　　4)并發證創口出血、呼吸道梗阻、感染、甲狀腺危象、喉上與喉返神經損傷、暫時性或永久性甲狀旁腺功能減退、甲狀腺功能減退及突眼癥惡化等。(可參考本系列叢書外科學分冊)。

　　3.甲狀腺危象防治(重要考點、考生需牢記)去除誘因，積極治療甲亢是預防危象發生的關鍵，尤其要注意積極防治感染和作好充分的術前準備。一旦發生則需積極搶救：①抑制T4、T3合成和T4轉化為T3，首選PTU。②抑制TH釋放。服PTU后1～2小時再加用復方碘口服溶液，首劑30～60滴，以后每6～8小時5～10滴。③抑制組織T4轉換為T3和(或)抑制T3與細胞受體結合。碘劑、β受體阻滯劑和糖皮質激素均可抑制組織T4轉換為T3。④降低血TH濃度。可選用血液透析、腹膜透析或血漿置換等措施迅速降低血TH濃度;⑤支持治療;⑥對癥治療物理降溫、異丙嗪派替啶鎮靜;⑦待危象控制后，應根據具體病情，選擇適當的甲亢治療方案，并防止危象再次發生。

　　4.浸潤性突眼的防治嚴重突眼不宜行甲狀腺次全切除，慎用131I治療。浸潤性突眼的主要治療措施有：①保護眼睛防止結膜炎，角膜炎發生;②早期選用免疫抑制劑及非特異性抗炎藥物。③對嚴重突眼、暴露性角膜潰瘍或壓迫性視神經病變者，可行手術或球后放射治療，以減輕眶內或球后浸潤。④用抗甲狀腺藥控制高代謝癥候群。穩定甲狀腺功能在正常狀態，⑤L～T4，每日50～l00mg或干甲狀腺片，每日60～120mg，與抗甲狀腺藥合用，以調整下丘腦—垂體—甲狀腺軸的調節功能;⑥生長抑素類似物奧曲肽(tretide)，據報道有抑制眼球后組織增生作用。

　　5.妊娠期甲狀腺功能亢進癥的治療妊娠可加重甲亢，故宜于甲亢治愈后再妊娠。但甲亢時不必盲目中止妊娠，治療措施：①由于自妊娠12～14周起，胎兒甲狀腺有聚碘功能，故禁用放射性碘治療，宜用抗甲狀腺素藥物控制甲亢;②藥物劑量不宜過大首選PTU，維持甲狀腺功能在稍高于正常水平，避免治療過度招致的母體和胎兒甲狀腺功能減退或胎兒甲狀腺腫;③抗甲狀腺藥可進入乳汁，產后如需繼續服藥，一般不宜哺乳。④普奈洛爾可使子宮持續收縮而引起胎兒發育不良、心動過緩、早產及新生兒呼吸抑制等，故應慎用。⑤妊娠期一般不宜作甲狀腺次全切除術，如計劃手術治療，宜于妊娠中期(即妊娠第4～6個月)施行。

　　6.脛前粘液性水腫的防治輕型病例不需治療。重者可用倍他米松軟膏等局部外用，療效好，但停藥后宜復發。

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