(五)實驗室和其他輔助檢查

　　1.血象有輕至中度貧血。活動期患者血小板增高。白細胞及分類多正常。

　　2.血沉是一個觀察滑膜炎癥的活動性和嚴重性的指標。本身無特異性。

　　3.C反應蛋白是炎癥過程中出現的急性期蛋白。它的增高說明本病的活動性。

　　4.類風濕因子(RF)是一種自身抗體，可分為IgM型RF、IgG型RF、IgA型RF。在常規臨床工作中以乳膠凝集法所測得的為IgM型RF，它見于約70%的患者血清，其滴度與本病的活動性和嚴重性成比例。但RF也出現在系統性紅斑狼瘡原發性干燥綜合征、系統性硬化、亞急性細菌性心內膜炎、慢性肺結核、高球蛋白血癥等其他疾病，甚至在5%的正常人也可出現低滴度的RF。因此RF陽性者必須結合臨床表現，方得診斷本病。(類風濕因子，很重要的名詞解釋)。

　　5.關節X線檢查本項檢查對本病的診斷、對關節病變的分期、監察病情的演變均殊重要。以手指及腕關節的X線攝片最有價值。X線片中可以見到關節周軟組織的腫脹陰影，關節端的骨質疏松(Ⅰ期);關節間隙因軟骨的破壞尚變得狹窄(Ⅱ期);關節面出現鑿樣破壞性改變(Ⅲ期);晚期則出現關節半脫位和關節破壞后的纖維性和骨性強直。

　　6.類風濕結節的活檢其典型的病理改變有助于本病的診斷。

　　(六)診斷和鑒別診斷分類標準簡述如下：①晨僵持續至少1小時(每天)，病程至少6周;②有三個或三個以上的關節腫，至少6周;③腕、掌指、近指關節腫至少6周;④對稱性關節腫至少6周;⑤有皮下結節;⑥手X線攝片改變(至少有骨質稀疏和關節間隙的狹窄);⑦類風濕因子陽性(滴度>1∶20)。有上述七項中四項者即可診為類風濕關節炎。

　　類風濕關節炎需與以下疾病進行鑒別：

　　1.強直性脊柱炎強直性脊柱炎是一個獨立的風濕性疾病。強直性脊柱炎多見于男性青壯年、對稱性的下肢大關節炎為主。骶髂關節炎具典型的X線改變。有家族史，90%以上患者HLAB27(+)。血清RF都陰性。

　　2.骨性關節炎本病多見于50歲以上的老年人。關節痛不如類風濕關節炎明顯。以累及負重關節如膝、髖為主。手指則以遠端指關節出現骨性增殖和結節為特點。血沉增快多不明顯。血清RF都陰性。

　　3.系統性紅斑狼瘡有部分患者因手指關節腫痛而被誤診為類風濕關節炎。然本病的關節病變較。類風濕的關節炎癥為輕且關節外的素統性癥狀如蝶形紅斑、脫發、蛋白尿等較突出。血清抗核抗體，抗雙鏈DNA抗體多陽性，補體則多低下

　　4.風濕性關節炎是風濕熱的臨床表現之一。多見于青少年。其關節炎的特點為四肢大關節游走性腫痛，很少出現關節畸形，關節外癥狀包括發熱;咽痛、心臟炎、皮下結節、環形紅斑等。血清抗鏈球菌溶血素O滴度升高，類風濕因子則陰性。

　　(七)(治療)

　　一般性治療、藥物治療、外科手術治療，其中以藥物治療最為重要。

　　1.一般性治療包括休息、關節制動(急性期)、關節功能鍛煉(恢復期)、物理療法等。臥床休息只適宜于急性期、發熱、內臟受累患者。

　　2.藥物治療根據作用，抗類風濕關節炎的藥物可分為：改善癥狀的抗風濕藥和控制疾病的抗風濕藥。后一類藥物目前尚在探索和實驗階段，下面主要對前一類藥物進行敘述。

　　改善癥狀的抗風濕藥物分為非甾體類抗炎藥、慢作用抗風濕藥、腎上腺皮質激素等。

　　1)非甾體抗炎藥通過抑制環氧化酶以減少花生四烯酸代謝為前列腺素、前列環素、血栓素等炎性介質，從而改善關節滑膜的充血、滲出等炎癥現象，達到控制關節腫、痛的目的。是治療本病不可缺少的、非特異性的對癥治療的藥物。屬于這類藥的包括許多品種，結構不同，藥代動力學亦不盡相同，劑量用法亦各相異，但有以下的共同特點：①均為口服藥;②除個別外都屬酸類化合物;⑧由于胃粘膜的前列腺合成亦受到抑制，因此在服用后出現胃腸道不良反應如胃不適、胃痛、惡心、返酸、甚至胃粘膜出血;④久用這類藥物后可出現間質性損害。以下例舉國內常用的幾種藥物：

　　①乙酰水楊酸(阿司匹林)

　　②吲哚美辛對關節腫痛有良效。

　　③布洛芬療效好，不良反應少，是常用于治療關節腫痛的藥物。

　　④萘普生每日劑量為0.8～1.0g，分2次服。不良反應少。

　　⑤雙氯酚酸每日總量為75～150mg，分3次服用。除胃腸道不良反應外偶可出現一過性的轉氨酶升高及皮疹。

　　⑥吡羅昔康本藥的特點是半衰期長，故每日只需服用一次，每次20mg。不良反應少。

　　2)慢作用抗風濕藥

　　①甲氨蝶呤(MTX)本藥抑制細胞內二氫葉酸還原酶，同時具抗炎作用。不良反應有肝損害、(胃腸道反應)、骨髓受抑等。停藥后多能恢復。

　　②雷公藤具抑制淋巴、單核細胞及抗炎作用。本藥有不同制劑,以雷公藤多甙為例，每日劑量為60mg，分3次服用。病情穩定后可酌情減量。其主要不良反應為對性腺的毒性，出現月經減少、停經，精子活力及數目降低，皮膚色素沉著，指甲變薄軟，肝損，胃腸道反應等。

　　③金合劑分為注射及口服兩種劑型。常用的注射劑為硫代蘋果酸金鈉，每周肌注一次，由最小劑量開始，逐漸增至每次50mg，待有效后注射間隔可延長。口服片劑名金諾芬(auranofin)，每日劑量6mg，分兩次口服。3個月后起效，不良反應少。適用于早期或輕型患者。

　　④青霉胺不良反應較多，包括胃腸道反應、骨髓受抑、皮疹、口異味、肝腎損害等。

　　⑤柳氮磺胺吡啶劑量為每日2g，分次服用，由小劑量開始。不良反應少，但對磺胺過敏者禁用。

　　⑥硫唑嘌呤抑制細胞的合成和功能。每日口服劑量為100mg，病情穩定后可改為50mg維持。服藥期間需監測血象及肝腎功能。

　　⑦環磷酰胺抑制細胞生長。本藥毒副反應較多，多用于難治性、持續活動性、系統癥狀較重的患者。口服法為：100mg，每日一次。不良反應包括骨髓、性腺受抑，胃腸道反應，肝損害，出血性膀胱炎。用藥期間宜大量飲水以防膀胱并發癥。

　　⑧環孢霉素A是近年來治療本病的免疫調節劑。每日劑量為每公斤體重3～5mg，一次口服。其突出的不良反應為血肌酐和血壓上升，宜服用期間嚴密監測。

　　3)腎上腺皮質激素本藥有強大的抗炎作用，可使關節炎癥狀得到迅速而明顯的文善，但由于它不能根本控制本病因此它和非甾體抗炎藥一樣，停藥就癥狀復發。長期使用皮質激素造成停藥困難的依賴性和許多不良反應的出現。本藥適用于有關節外癥狀或關節炎明顯又不能為非甾體抗炎藥所控制或慢作用藥尚未起效時的患者。

　　4)實驗性治療包括一些生物制劑如γ干猶素，抗TNFa抗體，抗T淋巴細胞及其受體的單抗等。有望能阻斷類風濕關節炎發病環節以控制疾病，療效有待觀察。另一些治療如血漿換置、去淋巴細胞引流、放射治療都應用于一些難治的重癥患者。

　　藥物的選擇和應用的方案要根據患者的病情活動性、嚴重性和進展而定。受累關節超過20個，起病2年內就出現關節骨破壞，RF滴度持續很高，有關節外癥狀者則應盡早采用聯合治療方案，包括一種以上的慢作用抗風濕藥及非甾體抗炎藥的聯合應用。

　　三、外科手術治療包括關節置換和滑膜的切除手術。前者適用于較晚期有畸形并失去正常功能的關節。這種手術目前只適用于大的關節;而且手術不能改善類風濕關節炎本身的病情。滑膜切除術可以使病情得到一定的緩解，但當滑膜再次增生時病情又趨復發。

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