四、治療

　　治療原則為：調(diào)整飲食;預(yù)防和糾正脫水;合理用藥;加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。

　　【助理】2小兒腹瀉的治療原則，錯誤的是(2000)

　　A調(diào)整飲食

　　B合理用藥

　　C糾正脫水

　　D應(yīng)用紅霉素

　　E糾正電解質(zhì)紊亂

　　69答案：D

　　(一)急性腹瀉的治療

　　1.飲食療法 腹瀉時(shí)進(jìn)食和吸收減少，而營養(yǎng)需要量增加(腸粘膜損傷的恢復(fù)，發(fā)熱時(shí)代謝旺盛，侵襲性腸炎丟失蛋白等)，如限制飲食過嚴(yán)或禁食過久常造成營養(yǎng)不良，并發(fā)酸中毒，以致病情遷延不愈影響生長發(fā)育。應(yīng)強(qiáng)調(diào)繼續(xù)飲食，滿足生理需要，補(bǔ)充疾病消耗，以縮短腹瀉后的康復(fù)時(shí)間，但應(yīng)根據(jù)疾病的特殊病理生理狀況、個(gè)體消化吸收功能和平時(shí)的飲食習(xí)慣進(jìn)行合理調(diào)整。有嚴(yán)重嘔吐者可暫時(shí)禁食4～6小時(shí)(不禁水)，待好轉(zhuǎn)后繼續(xù)喂食，由少到多，由稀到稠。以母乳喂養(yǎng)的嬰兒繼續(xù)哺乳，暫停輔食：人工喂養(yǎng)兒可喂以等量米湯或稀釋的牛奶或其他代乳品，由米湯、粥、面條等逐漸過渡到正常飲食。病毒性腸炎可暫停乳類喂養(yǎng)，改為豆制代乳品，或發(fā)酵奶，或去乳糖奶粉以減輕腹瀉，縮短病程：腹瀉停止后繼續(xù)給予營養(yǎng)豐富的飲食，并每日加餐一次，共2周。

　　2.糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡 脫水往往是急性腹瀉死亡的主要原因，合理的液體療法是降低病死率的主要關(guān)鍵。

　　(1)口服補(bǔ)液：世界衛(wèi)生組織推薦的口服液(WHO ORS)可用于腹瀉時(shí)預(yù)防脫水及輕、中度脫水而無明顯周圍循環(huán)障礙者。口服補(bǔ)液鹽電解質(zhì)的滲透壓為220mmol/L(2/3張)，總滲透壓為310。輕度脫水口服液量約50～80ml/kg，中度脫水約80～100ml/kg，于8～12小時(shí)內(nèi)將累積損失量補(bǔ)足;脫水糾正后，將余量用等量水稀釋按病情需要隨意口服。新生兒和有明顯嘔吐、腹脹、休克、心腎功能不全或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患兒不宜采用口服補(bǔ)液。

　　5.患兒，男，l歲。一天來腹瀉10余次，為黃稀水便。查體：精神稍萎靡，皮膚彈性佳。醫(yī)生推薦使角WHO規(guī)定的口服補(bǔ)液鹽，其張力為

　　A1/2張 

　　B1/3張 

　　C2/3張 

　　D1/4張 

　　E等張

　　答案：C

　　10.小兒腹瀉時(shí)口服補(bǔ)液鹽(ORS液)的電解質(zhì)滲透壓是含鈉液的

　　A1/4張

　　B1/3張

　　C2/5張

　　D1/2張

　　E2/3張

　　答案：E

　　(2)靜脈輸液：適用于中度以上脫水或吐瀉嚴(yán)重的患兒。

　　1)第一天補(bǔ)液：

　　①總量：包括補(bǔ)充累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量，一般輕度脫水約為90～120ml/kg、中度脫水約為120～150ml/kg、重度脫水約為150～180mL/kg，對少數(shù)營養(yǎng)不良，心、肺、腎功能不全者等病兒尚應(yīng)根據(jù)具體病情分別作較詳細(xì)的計(jì)算;

　　②溶液種類：溶液中電解質(zhì)溶液與非電解質(zhì)溶液的比例應(yīng)根據(jù)脫水性質(zhì)(等滲、低滲、高滲)分別選用，一般等滲性脫水用1/2張(2∶3∶1液)含鈉液、低滲性脫水用2/3(4∶3∶2液)張含鈉液、高滲性脫水用1/3含鈉液。若臨床判斷脫水性質(zhì)有困難時(shí)，可先按等滲性脫水處理。

　　③輸液速度：主要取決于脫水程度和繼續(xù)損失的量和速度，對重度脫水有明顯周圍循環(huán)障礙者應(yīng)先快速擴(kuò)容;20ml/kg等滲含鈉液，30—60分鐘內(nèi)快速輸入。累積損失量(扣除擴(kuò)容液量)一般在8～12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完，約每小時(shí)8～10ml/kg;脫水糾正后，補(bǔ)充生理和異常的損失量時(shí)速度宜減慢，于l2～16小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完，約每小時(shí)5ml/kg;若吐瀉緩解，可酌情減少補(bǔ)液量或改為口服補(bǔ)液;

　　小兒脫水靜脈補(bǔ)液是歷年考試的重點(diǎn)。

　　22.小兒重度脫水有明顯周圍循環(huán)障礙，擴(kuò)容液輸注時(shí)間為(2001)

　　A.10~20分鐘

　　B.30~60分鐘

　　C.70~90分鐘

　　D.100~120分鐘

　　E.130~150分鐘

　　答案：B(2001)

　　④糾正酸中毒：因輸入的混合溶液中已含有一部分堿性溶液，輸液后循環(huán)和腎功能改善，酸中毒可隨即糾正;對重度酸中毒可根據(jù)臨床癥狀結(jié)合血?dú)鉁y定結(jié)果，另加堿性液(如碳酸氫鈉)糾正;

　　⑤糾正低鉀、低鈣、低鎂：見尿后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀，按每日3.4mmol/kg(相當(dāng)于氯化鉀200～300mg/kg)，缺鉀癥狀明顯者可增至4～6mmol/kg(相當(dāng)于氯化鉀300～450mg/kg)。輕度脫水可分次口服;中、重度脫水可予靜滴。小兒腹瀉補(bǔ)鉀是歷年考試的重點(diǎn)：氯化鉀靜滴濃度不得超過0.3%(40mmol/L)。補(bǔ)鉀一般持續(xù)4～6天，嚴(yán)重缺鉀者應(yīng)適當(dāng)延長;出現(xiàn)低鈣癥狀時(shí)可用10%葡萄糖酸鈣加葡萄糖稀釋后靜注;低鎂者用25%硫酸鎂按每次0.1ml/kg深部肌肉注射，每6小時(shí)一次，每日3～4次，癥狀緩解后停用。

　　9.氯化鉀靜滴濃度不得超過

　　A0.1%

　　B0.3%

　　C0.6%

　　D0.9%

　　E1.2%

　　答案：B

　　注：小兒脫水靜脈補(bǔ)液是歷年考試的重點(diǎn)。見下題：

　　【助理】24.男，8個(gè)月。因腹瀉2天入院，體檢：精神可，哭有淚，皮膚彈性稍差，口稍干，眼窩稍凹，尿量減少不明顯，為糾正該患嬰脫水，首日需補(bǔ)總液量是(2006)

　　A.80ml/kg

　　B.120ml/kg

　　C.160ml/kg

　　D.200ml/kg

　　E.240ml/kg

　　題干解析：這是一個(gè)輕度脫水的患兒：精神稍差，略有煩躁不安;體檢時(shí)見皮膚稍干燥，彈性尚可，眼窩和前囟稍凹陷;哭時(shí)有淚，口唇粘膜略干，尿量稍減少。

　　第一天補(bǔ)液總量：包括補(bǔ)充累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量，一般輕度脫水約為90～120ml/kg、為糾正該患嬰脫水，首日需補(bǔ)總液量是120ml/kg。

　　看下面這道綜合性的試題：涉及病原體的診斷、脫水的程度、靜脈補(bǔ)液等系列內(nèi)容。

　　(40～42題共用題干) (2005)

　　6個(gè)月嬰兒，嘔吐，腹瀉3天，大便10余次/日，呈蛋花湯樣，有腥臭味，尿量極少，皮膚彈性差，前囟、眼窩明顯凹陷，四肢厥冷。大便鏡檢白細(xì)胞偶見。血清鈉135 mmol/L。

　　40.病原學(xué)診斷最可能是

　　A.金黃色葡萄球菌腸炎

　　B.難辨梭狀芽孢桿菌腸炎

　　C.空腸彎曲菌腸炎

　　D.產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎

　　E.白色念珠菌腸炎

　　答案：D(2005)

　　前面也提到過這同類的題：根據(jù)產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎的特點(diǎn)：起病較急,重者腹瀉頻繁,大便量多, 呈蛋花湯樣，有腥臭味,鏡檢白細(xì)胞偶見,可發(fā)生脫水,電解質(zhì)紊亂,酸中毒。屬自限性疾病，自然病程3～7天，亦可較長。病原學(xué)診斷最可能是產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎。

　　空腸彎曲菌腸炎：潛伏期約2～11天。全年均可發(fā)病，多見于夏季，可散發(fā)或暴發(fā)流行。6個(gè)月～2歲嬰幼兒發(fā)病率高，為人畜共患的疾病，以侵襲性感染為主。癥狀與細(xì)菌性痢疾相似。

　　金黃色葡萄球菌腸炎：原發(fā)性者少見。它是細(xì)菌侵襲腸壁和產(chǎn)生腸毒素所致。主要癥狀為腹瀉，輕癥日瀉數(shù)次，停藥后即逐漸恢復(fù)：重癥腹瀉頻繁，大便有腥臭味，呈黃或暗綠色，水樣，粘液較多，少數(shù)為血便。可出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒。伴有腹痛和不同程度的中毒癥狀如發(fā)熱、惡心、嘔吐、乏力、譫妄，甚至休克。大便鏡檢有大量膿細(xì)胞和成簇的革蘭陽性球菌，培養(yǎng)有金葡菌生長，凝固酶試驗(yàn)陽性。

　　思路擴(kuò)展：由這一題我們要知道出題老師的思路：

　　41.水的程度和性質(zhì)

　　A.中度等滲性脫水

　　B.中度低滲性脫水

　　C.重度等滲性脫水

　　D.重度低滲性脫水

　　E.重度高滲性脫水

　　答案：C(2005)尿量極少，皮膚彈性差，前囟、眼窩明顯凹陷，四肢厥冷是重度脫水的臨床表現(xiàn)。血清鈉135 mmol/L，屬正常范圍，是等滲性。

　　42.進(jìn)行補(bǔ)液治療，首批靜脈輸液應(yīng)給予

　　A.2∶1等張含鈉液20ml/kg

　　B.2∶1等張含鈉液100～120 ml/kg

　　C.1/2張含鈉液100～200 ml/kg

　　D.2/3張含鈉液50～100 ml/kg

　　E.1/2張含鈉液50～100 ml/kg

　　答案：A(2005)

　　題干解析：對重度脫水合并周圍循環(huán)障礙者，以2：1等張液20 ml/kg，于30～60分鐘內(nèi)靜脈推注或快速滴注以迅速增加血容量，改善循環(huán)和腎臟功能。

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