四、治療

　　治療原則為：調整飲食;預防和糾正脫水;合理用藥;加強護理，預防并發癥。

　　【助理】2小兒腹瀉的治療原則，錯誤的是(2000)

　　A調整飲食

　　B合理用藥

　　C糾正脫水

　　D應用紅霉素

　　E糾正電解質紊亂

　　69答案：D

　　(一)急性腹瀉的治療

　　1.飲食療法 腹瀉時進食和吸收減少，而營養需要量增加(腸粘膜損傷的恢復，發熱時代謝旺盛，侵襲性腸炎丟失蛋白等)，如限制飲食過嚴或禁食過久常造成營養不良，并發酸中毒，以致病情遷延不愈影響生長發育。應強調繼續飲食，滿足生理需要，補充疾病消耗，以縮短腹瀉后的康復時間，但應根據疾病的特殊病理生理狀況、個體消化吸收功能和平時的飲食習慣進行合理調整。有嚴重嘔吐者可暫時禁食4～6小時(不禁水)，待好轉后繼續喂食，由少到多，由稀到稠。以母乳喂養的嬰兒繼續哺乳，暫停輔食：人工喂養兒可喂以等量米湯或稀釋的牛奶或其他代乳品，由米湯、粥、面條等逐漸過渡到正常飲食。病毒性腸炎可暫停乳類喂養，改為豆制代乳品，或發酵奶，或去乳糖奶粉以減輕腹瀉，縮短病程：腹瀉停止后繼續給予營養豐富的飲食，并每日加餐一次，共2周。

　　2.糾正水、電解質紊亂及酸堿失衡 脫水往往是急性腹瀉死亡的主要原因，合理的液體療法是降低病死率的主要關鍵。

　　(1)口服補液：世界衛生組織推薦的口服液(WHO ORS)可用于腹瀉時預防脫水及輕、中度脫水而無明顯周圍循環障礙者。口服補液鹽電解質的滲透壓為220mmol/L(2/3張)，總滲透壓為310。輕度脫水口服液量約50～80ml/kg，中度脫水約80～100ml/kg，于8～12小時內將累積損失量補足;脫水糾正后，將余量用等量水稀釋按病情需要隨意口服。新生兒和有明顯嘔吐、腹脹、休克、心腎功能不全或其他嚴重并發癥的患兒不宜采用口服補液。

　　5.患兒，男，l歲。一天來腹瀉10余次，為黃稀水便。查體：精神稍萎靡，皮膚彈性佳。醫生推薦使角WHO規定的口服補液鹽，其張力為

　　A1/2張 

　　B1/3張 

　　C2/3張 

　　D1/4張 

　　E等張

　　答案：C

　　10.小兒腹瀉時口服補液鹽(ORS液)的電解質滲透壓是含鈉液的

　　A1/4張

　　B1/3張

　　C2/5張

　　D1/2張

　　E2/3張

　　答案：E

　　(2)靜脈輸液：適用于中度以上脫水或吐瀉嚴重的患兒。

　　1)第一天補液：

　　①總量：包括補充累積損失量、繼續損失量和生理需要量，一般輕度脫水約為90～120ml/kg、中度脫水約為120～150ml/kg、重度脫水約為150～180mL/kg，對少數營養不良，心、肺、腎功能不全者等病兒尚應根據具體病情分別作較詳細的計算;

　　②溶液種類：溶液中電解質溶液與非電解質溶液的比例應根據脫水性質(等滲、低滲、高滲)分別選用，一般等滲性脫水用1/2張(2∶3∶1液)含鈉液、低滲性脫水用2/3(4∶3∶2液)張含鈉液、高滲性脫水用1/3含鈉液。若臨床判斷脫水性質有困難時，可先按等滲性脫水處理。

　　③輸液速度：主要取決于脫水程度和繼續損失的量和速度，對重度脫水有明顯周圍循環障礙者應先快速擴容;20ml/kg等滲含鈉液，30—60分鐘內快速輸入。累積損失量(扣除擴容液量)一般在8～12小時內補完，約每小時8～10ml/kg;脫水糾正后，補充生理和異常的損失量時速度宜減慢，于l2～16小時內補完，約每小時5ml/kg;若吐瀉緩解，可酌情減少補液量或改為口服補液;

　　小兒脫水靜脈補液是歷年考試的重點。

　　22.小兒重度脫水有明顯周圍循環障礙，擴容液輸注時間為(2001)

　　A.10~20分鐘

　　B.30~60分鐘

　　C.70~90分鐘

　　D.100~120分鐘

　　E.130~150分鐘

　　答案：B(2001)

　　④糾正酸中毒：因輸入的混合溶液中已含有一部分堿性溶液，輸液后循環和腎功能改善，酸中毒可隨即糾正;對重度酸中毒可根據臨床癥狀結合血氣測定結果，另加堿性液(如碳酸氫鈉)糾正;

　　⑤糾正低鉀、低鈣、低鎂：見尿后應及時補鉀，按每日3.4mmol/kg(相當于氯化鉀200～300mg/kg)，缺鉀癥狀明顯者可增至4～6mmol/kg(相當于氯化鉀300～450mg/kg)。輕度脫水可分次口服;中、重度脫水可予靜滴。小兒腹瀉補鉀是歷年考試的重點：氯化鉀靜滴濃度不得超過0.3%(40mmol/L)。補鉀一般持續4～6天，嚴重缺鉀者應適當延長;出現低鈣癥狀時可用10%葡萄糖酸鈣加葡萄糖稀釋后靜注;低鎂者用25%硫酸鎂按每次0.1ml/kg深部肌肉注射，每6小時一次，每日3～4次，癥狀緩解后停用。

　　9.氯化鉀靜滴濃度不得超過

　　A0.1%

　　B0.3%

　　C0.6%

　　D0.9%

　　E1.2%

　　答案：B

　　注：小兒脫水靜脈補液是歷年考試的重點。見下題：

　　【助理】24.男，8個月。因腹瀉2天入院，體檢：精神可，哭有淚，皮膚彈性稍差，口稍干，眼窩稍凹，尿量減少不明顯，為糾正該患嬰脫水，首日需補總液量是(2006)

　　A.80ml/kg

　　B.120ml/kg

　　C.160ml/kg

　　D.200ml/kg

　　E.240ml/kg

　　題干解析：這是一個輕度脫水的患兒：精神稍差，略有煩躁不安;體檢時見皮膚稍干燥，彈性尚可，眼窩和前囟稍凹陷;哭時有淚，口唇粘膜略干，尿量稍減少。

　　第一天補液總量：包括補充累積損失量、繼續損失量和生理需要量，一般輕度脫水約為90～120ml/kg、為糾正該患嬰脫水，首日需補總液量是120ml/kg。

　　看下面這道綜合性的試題：涉及病原體的診斷、脫水的程度、靜脈補液等系列內容。

　　(40～42題共用題干) (2005)

　　6個月嬰兒，嘔吐，腹瀉3天，大便10余次/日，呈蛋花湯樣，有腥臭味，尿量極少，皮膚彈性差，前囟、眼窩明顯凹陷，四肢厥冷。大便鏡檢白細胞偶見。血清鈉135 mmol/L。

　　40.病原學診斷最可能是

　　A.金黃色葡萄球菌腸炎

　　B.難辨梭狀芽孢桿菌腸炎

　　C.空腸彎曲菌腸炎

　　D.產毒性大腸桿菌腸炎

　　E.白色念珠菌腸炎

　　答案：D(2005)

　　前面也提到過這同類的題：根據產毒性大腸桿菌腸炎的特點：起病較急,重者腹瀉頻繁,大便量多, 呈蛋花湯樣，有腥臭味,鏡檢白細胞偶見,可發生脫水,電解質紊亂,酸中毒。屬自限性疾病，自然病程3～7天，亦可較長。病原學診斷最可能是產毒性大腸桿菌腸炎。

　　空腸彎曲菌腸炎：潛伏期約2～11天。全年均可發病，多見于夏季，可散發或暴發流行。6個月～2歲嬰幼兒發病率高，為人畜共患的疾病，以侵襲性感染為主。癥狀與細菌性痢疾相似。

　　金黃色葡萄球菌腸炎：原發性者少見。它是細菌侵襲腸壁和產生腸毒素所致。主要癥狀為腹瀉，輕癥日瀉數次，停藥后即逐漸恢復：重癥腹瀉頻繁，大便有腥臭味，呈黃或暗綠色，水樣，粘液較多，少數為血便。可出現脫水、電解質紊亂和酸中毒。伴有腹痛和不同程度的中毒癥狀如發熱、惡心、嘔吐、乏力、譫妄，甚至休克。大便鏡檢有大量膿細胞和成簇的革蘭陽性球菌，培養有金葡菌生長，凝固酶試驗陽性。

　　思路擴展：由這一題我們要知道出題老師的思路：

　　41.水的程度和性質

　　A.中度等滲性脫水

　　B.中度低滲性脫水

　　C.重度等滲性脫水

　　D.重度低滲性脫水

　　E.重度高滲性脫水

　　答案：C(2005)尿量極少，皮膚彈性差，前囟、眼窩明顯凹陷，四肢厥冷是重度脫水的臨床表現。血清鈉135 mmol/L，屬正常范圍，是等滲性。

　　42.進行補液治療，首批靜脈輸液應給予

　　A.2∶1等張含鈉液20ml/kg

　　B.2∶1等張含鈉液100～120 ml/kg

　　C.1/2張含鈉液100～200 ml/kg

　　D.2/3張含鈉液50～100 ml/kg

　　E.1/2張含鈉液50～100 ml/kg

　　答案：A(2005)

　　題干解析：對重度脫水合并周圍循環障礙者，以2：1等張液20 ml/kg，于30～60分鐘內靜脈推注或快速滴注以迅速增加血容量，改善循環和腎臟功能。

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