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第三節 營養性缺鐵性貧血

　　一、病因

　　(一)先天儲鐵不足胎兒期最后3個月從母體獲得的鐵最多，如因早產、雙胎、胎兒失血和母患嚴重缺鐵性貧血等均可使胎兒儲鐵減少。嬰兒從母體攝取的鐵足夠其使用4-6個月，因此，生后4-6個月的小兒無需補鐵。

　　(二)鐵攝人量不足 為導致缺鐵性貧血的主要原因。人乳、牛乳、谷物中含鐵量均低。(注意添加輔食，如肝泥等。另，題干中提到乳品或谷物喂養未添加輔食時，應聯想到IDA)

　　(三)生長發育快嬰兒期生長發育較快，3～5個月時和l歲時體重分別為初生時的2倍和3倍;早產兒體重增加更快。隨體重增加血容量也增加較快，如不添加含鐵豐富的食物。嬰兒尤其是早產兒很易缺鐵。

　　(四)鐵吸收障礙食物搭配不合理可影響鐵的吸收，慢性腹瀉增加鐵的排泄。

　　(五)鐵的丟失過多 正常嬰兒每天排出鐵相對比成人多。以不經加熱處理的鮮牛奶喂養的嬰兒可能因對蛋白過敏而發生小量腸出血，每天失血約0.7ml。每失血lml損失鐵0.5mg，長期小量失血可致缺鐵。此外，腸息肉、美克爾憩室、膈疝、鉤蟲病等所致失血也是導致缺鐵的常見病因。

　　【執業2005-4-018】70營養性缺鐵性貧血的病因是(2005)

　　A牛奶攝入量少

　　B生長發育遲緩

　　C未及時添加含鐵輔食

　　D過期產兒

　　E未及時添加鈣劑

　　答案：C(2005)

　　【助理1999】24營養性缺鐵性貧血的病因是(1999)

　　A牛奶攝入量少

　　B生長發育遲緩

　　C未及時添加含鐵輔食

　　D過期產兒

　　E未及時添加鈣劑

　　答案：C

　　二、臨床表現和實驗室檢查

　　(一)臨床表現任何年齡均可發病，以6個月至2歲最多見。起病緩慢，多不能確定發病時間，就診時貧血已較重。不少患兒因其他疾病就診時才發現患有本病。簡單總結：皮膚粘膜蒼白，肝脾大，血紅蛋白降低較紅細胞明顯是缺鐵性貧血的特點。

　　1.一般表現 皮膚粘膜逐漸蒼白，以唇、口腔粘膜及甲床最為明顯。易疲乏無力，不愛活動。年長兒可訴頭暈、眼前發黑、耳鳴等。

　　2.髓外造血表現 由于骨髓外造血反應，肝、脾可輕度腫大，年齡越小、病程越久、貧血越重，肝、脾腫大越明顯。

　　3.非造血系統癥狀

　　(1)消化系統癥狀：食欲減退，少數有異食癖—條件反射點1，如喜食泥土、墻皮、煤渣等。常有嘔吐、腹瀉。可出現口腔炎、舌炎或舌乳頭萎縮—條件反射點2。重者可出現萎縮性胃炎或吸收不良綜合征的癥狀和體征。

　　(2)神經系統癥狀：常有煩躁不安或萎靡不振，年長兒常精神不集中，記憶力減退，智力多低于同齡兒。-- 多為陰性癥狀

　　(3)心血管系統癥狀：明顯貧血時心率增快，心臟擴大，重者可發生心力衰竭。

　　(4)其他：因細胞免疫功能低下，常合并感染。指趾甲可因上皮組織異常而出現反甲。

　　【執業2002-4-032】10營養性缺鐵性貧血的臨床表現，錯誤的是(2002)

　　A年長兒可有頭暈、眼前發黑、耳鳴等

　　B注意力不集中，記憶力減退

　　C食欲減退，可出現異食癖

　　D免疫功能低下，易合并感染

　　E年齡愈大，肝脾腫大越明顯

　　答案：E(2002)

　　解析：營養性缺鐵性貧血：任何年齡均可發病，以6個月至2歲最多見。其一般表現是皮膚粘膜逐漸蒼白，以唇、口腔粘膜及甲床較明顯。易疲乏，不愛活動。髓外造血的表現為：由于髓外造血，肝、脾可輕度腫大;年齡愈小、病程愈久、貧血愈重，肝脾腫大愈明顯。非造血系統癥狀分為： (1)消化系統癥狀：食欲減退，少數有異食癖(如嗜食泥土、墻皮、煤渣等);可有嘔吐、腹瀉;可出現口腔炎、舌炎或舌乳頭萎縮;(2)神經系統癥狀：表現為煩躁不安或萎靡不振，精神不集中、記憶力減退，智力多數低于同齡兒。(3)心血管系統癥狀：明顯貧血時心率增快，嚴重者心臟擴大甚至發生心力衰竭。(4)其他：因細胞免疫功能降低，常合并感染。可因上皮組織異常而出現反甲。結合選題的答案，故選E。

　　(二)實驗室檢查

　　1.血象血紅蛋白降低比紅細胞減少明顯，呈小細胞低色素性貧血—條件反射點3。血涂片可見紅細胞大小不等，以小細胞為多，中央淡染區擴大。平均紅細胞容積(MCV)<80fl，平均紅細胞血紅蛋白量(MCH)<26pg，平均紅細胞血紅蛋白濃度(MCHC)<0.31。網織紅細胞數正常或輕度減少。白細胞、血小板一般無特殊改變。

　　【執業2005-4-070】17營養性缺鐵性貧血的血象特點是

　　ARBC減少比Hb減少明顯

　　B粒細胞分葉多

　　CMCH 32pg

　　D紅細胞中央淡染區大

　　E粒細胞左移

　　答案：D

　　解析：營養性缺鐵性貧血的外周血象：呈小細胞低色素性貧血;外周血涂片可見紅細胞大小不等，以小細胞為多，中央淡染區擴大。故選D。

　　【助理2006-4-102】.男，l歲。面色蒼白1個月，易疲乏，時而煩躁，納差。體檢：肝肋下3cm，質中，脾肋下1.5cm。查血常規：Hb 86g/L，RBC 3.45×1012/L，MCV 68fL，MCH 20pg，MCHC 0.26。 C

　　最可能的診斷是

　　A.葉酸缺乏性貧血

　　B.再生障礙性貧血

　　C.缺鐵性貧血

　　D.VitBl2缺乏性貧血

　　E.生理性貧血

　　答案：C

　　【助理2001-4-126】19男，7個月。不活潑，食欲差，面色蒼白。血紅蛋白80 g/L，紅細胞數3×1012/L，考慮為(2001)

　　A營養不良I度

　　B營養不良Ⅱ度

　　C營養不良Ⅲ度

　　D營養性缺鐵性貧血

　　E營養性巨幼紅細胞性貧血

　　答案：D

　　解析：營養性缺鐵性貧血以6個月至2歲最多見。一般表現為皮膚黏膜逐漸蒼白，以唇、口腔黏膜及甲床最為明顯。易疲乏無力，不愛活動。年長兒可訴頭暈、眼前發黑、耳鳴等。

　　【助理1999-1-135】20男，10個月。牛奶喂養，面色蒼白2個月，煩躁，肝肋下2 cm，脾肋下剛及。血象：血紅蛋白80 g/L，紅細胞3.6×1012/L，網織紅細胞0.01，外周血涂片紅細胞大小不等，中心淡染，初步診斷是(1999)

　　A營養性巨幼紅細胞性貧血

　　B 地中海貧血

　　C維生素B6缺乏性貧血

　　D再生障礙性貧血

　　E營養性缺鐵性貧血

　　答案：E 

　　解析;患者鞏膜無黃染，不支持溶血性貧血;白細胞、血小板正常，不支持再障，紅細胞體積明顯縮小，不支持海洋性貧血和巨幼貧;病人為小細胞低色素貧血，故選E。

　　2.骨髓檢查 可明確診斷。骨髓象幼紅細胞增生活躍，以中、晚幼紅細胞增生為主。各期紅細胞均較小，胞漿量少，邊緣不規則，染色偏藍，顯示胞漿成熟程度落后于胞核。粒細胞系、巨核細胞系一般無明顯異常。

　　3.鐵代謝的檢查兒科考的比內科簡單得多，大家參考內科復習即可

　　(重點：缺鐵性貧血最可靠的診斷依據是血清鐵降低 ;確診首選測定血清鐵和總鐵結合力;診斷缺鐵性貧血早期的實驗室依據是血清鐵蛋白降低; 明確該嬰是否有體內貯鐵減少，最重要的實驗檢查是 鐵蛋白測定)

　　(1)血清鐵蛋白(serum ferritin，SF)：SF值可較靈敏地反應體內貯鐵情況。其放射免疫法測定值低于12ug/L提示缺鐵。--診斷IDA最敏感指標，若選項中沒有SF，就選血清鐵SI降低

　　(2)紅細胞游離原卟啉增高

　　(3)血清鐵(sI) 降低、總鐵結合力(TIBC) 增高和轉鐵蛋白飽和度(Ts) 降低,TIBC>62.7umol/L(350ug/dl)及TS<15%有意義。這三項檢查是反映血漿中鐵含量，缺鐵性貧血時，SI和TS降低，TIBC升高。

　　(4)骨髓可染鐵：細胞外鐵粒減少，鐵粒幼細胞數亦可減少(<15%)。

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