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特殊性感染

　　(一)破傷風的病原菌、臨床表現、診斷、防治

　　破傷風是由一種革蘭陽性厭氧性芽胞桿菌(球陽桿陰真菌陽，腦淋白破孢反常)—破傷風桿菌侵入人體傷口，生長繁殖，產生毒素而引起的急性特異性感染。毒血癥的一種，破傷風桿菌并不進入血液循環。β-溶血性鏈球菌不易引起特殊性感染。

　　【臨床表現】

　　1.潛伏期：平均為6～12日，亦有傷后1～2日發病。

　　2.前驅期：乏力、頭暈、頭痛，咬肌緊張酸脹，煩躁不安等。

　　3.發作期：癥狀為破傷風桿菌產生的外毒素引起。12～24小時后出現典型的肌強烈收縮，初為咬肌，以后依次為面肌、頸項肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋間肌。出現牙關緊閉，“苦笑面容”，軀干呈角弓反張狀，肢體可出現屈膝、彎肘、半握拳姿態。在持續緊張收縮的基礎上，任何光線、聲響、震動或觸碰，均能誘發全身肌群的痙攣和抽搐。每次發作持續數秒至數分鐘，病人面色發紺，呼吸急促，口吐白沫，流涎，磨牙，頭頻繁后仰，四肢抽搐不止，全身大汗，非常痛苦。強烈的肌痙攣，可造成肌斷裂、骨折、尿潴留;持續性呼吸肌群和膈肌痙攣，可造成呼吸停止，及至死亡。病人神志始終清楚。易發生的并發癥有窒息、肺部感染、酸中毒和循環衰竭。

　　【習題】

　　1.誘發破傷風全身肌肉痙攣不常見的因素是

　　A.光線

　　B.溫度

　　C.聲音

　　D.震動

　　E.碰觸

　　【答疑編號911040201：針對該題提問】

　　答案：B

　　2.破傷風病人典型的癥狀是肌緊張性收縮的基礎上，發生陣發性肌肉強烈痙攣，通常最先受影響的肌群是：

　　A.面部表情肌

　　B.咀嚼肌

　　C.胸部肌群

　　D.背部肌群

　　E.四肢肌

　　答案：B

　　解析：破傷風是由一種革蘭陽性厭氧性芽胞桿菌——破傷風桿菌侵入人體傷口，生長繁殖，產生毒素而引起的急性特異性感染。潛伏期平均為6～12日，亦有傷后1～2日發病。病人先有乏力、頭暈、頭痛、咬肌緊張酸脹，煩躁不安等前驅癥狀。12～24小時后出現典型的肌強烈收縮，初為咬肌，以后依次為面肌、頸項肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋間肌。出現牙關緊閉，“苦笑面容”，軀干呈角弓反張狀，肢體可出現屈膝、彎肘、半握拳姿態。

　　【診斷】

　　1.根據受傷史和臨床表現，一般可做出診斷，對于僅有前驅癥狀的病人要密切觀察。

　　2.應與下列疾病鑒別：

　　(1)化膿性腦膜炎：有頸項強直與角弓反張等癥狀，但無陣發性痙攣。腦脊液壓力增高，白細胞計數增多。

　　(2)狂犬�。河斜化偣�、貓咬傷史，以吞咽肌抽搐為主，聽見水聲或看見水，咽肌立即發生痙攣、劇痛、不能喝水。

　　【防治】

　　預防破傷風最可靠的方法是注射破傷風類毒素。

　　1.自動免疫：應用類毒素注射，以獲得自動免疫。凡在十年內做過自動免疫者，傷后僅需注射類毒素0.5ml，即可預防破傷風。

　　2.被動免疫：注射破傷風抗毒素(TAT)1500～3000U，必要時可在1周后追加注射一次量。

　　3.正確處理傷口：及時徹底清創，清除異物和無活力組織，切開死腔，充分引流，火器傷口一般不予縫合。有污染的傷口要用3%過氧化氫溶液沖洗。

　　【綜合治療措施】

　　1.清除毒素來源：徹底清創，敞開引流，用3%過氧化氫或1：1000高錳酸鉀溶液沖洗與濕敷。

　　2.使用破傷風抗毒素中和游離的毒素。

　　3.控制和解除痙攣：保持環境安靜，避免刺激。輕者可用鎮靜劑與安眠藥物，重者可用氯丙嗪。對嚴重的抽搐還可用硫噴妥鈉、副醛或肌肉松馳劑。

　　4.防治并發癥：維持水、電解質平衡，鼻飼或全胃腸外營養。防治呼吸系統等其他部位的感染，抑制破傷風桿菌。保持呼吸道通暢。

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