三、創傷性血胸

　　【概述】

　　小量血胸指胸腔積血量在達500ml以下。中量血胸指胸腔積血量達500～1500ml。大量血胸指胸腔積血量在1500ml以上。

　　【診斷】

　　1.有胸部受傷史。

　　2.有內出血的癥狀，如面色蒼白、呼吸困難、脈細而弱、血壓下降等。

　　3.查體傷側胸痛呼吸運動減弱，下胸部叩診呈濁音，呼吸音明顯減弱。

　　4.X線檢查 小量血胸可見肋膈角變淺，在膈頂平面以下。中量血胸可見積血上緣達肩胛角平面或膈頂上5cm;大量血胸可見胸腔積液超過肺門平面。

　　【治療原則】

　　血胸的治療旨在防治休克;及早清除胸膜腔積血以解除肺與縱隔受壓和防治感染;對進行性血胸開胸探查;處理合并傷和并發癥。

　　【典型例題及得分要點】

　　例題

　　病史：男性，36歲，20min前汽車撞傷左上胸部。患者感左胸痛，不敢深呼吸，隨后出現呼吸困難、胸悶、心悸、乏力，院外未行任何治療，急來診。無大小便失禁，無肝炎，結核病史。

　　查體：BP 80/55mmHg，P138次/分，R 36次/分。神志清，查體合作，痛苦貌，呼吸急促，伴口唇發紺，頸靜脈怒張不明顯。氣管移向右側。左胸廓飽滿，呼吸運動較右胸弱。左胸壁有骨擦音，第3～5肋壓痛明顯。頸部、胸部、上腹部均可觸及皮下氣腫。左胸叩診呈鼓音，呼吸音消失，右肺呼吸音粗，雙肺均未聞及音。左心界叩診不清，心律齊整，心率138次/分，心音較弱，未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛、肌緊張，腸鳴音正常，肝脾未及，下肢無水腫，四肢活動正常，未引出病理反射。

　　得分要點：

　　1.診斷及診斷依據(8分)

　　(1)診斷

　　①張力性氣胸。

　　②肋骨骨折。

　　③休克。

　　(2)診斷依據

　　①外傷性休克胸部外傷史，BP 80/55rnnHg，有乏力、心悸癥狀。

　　②肋骨骨折 左胸壁右骨擦音，局部壓痛明顯。

　　③張力性氣胸 有外傷性肋骨骨折，呼吸困難，廣泛性皮下氣腫，氣管右移，左胸叩診呈鼓音、呼吸音消失。

　　2.鑒別診斷(5分)

　　①閉合性氣胸 多無發紺、休克等。

　　②心包填塞 無頸靜脈怒張，無舒張壓上升，脈壓差縮小等。

　　③血胸 有胸腔積液體征，如傷側胸部叩診呈濁等。

　　3.進一步檢查(4分)

　　①立即胸穿行閉式引流。

　　②正側位胸片。

　　③心電、血壓持續監測，行血氣分析檢查等。

　　4.治療原則(3分)

　　①糾正休克，保證呼吸道通暢，吸氧。

　　②腔穿刺、閉式引流，必要時開胸探查。

　　③抗生素防治感染，對癥治療。

　　④胸壁固定。

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