【典型例題及得分要點(diǎn)】

　　例題1

　　主訴：男性，66歲，陣發(fā)性心前區(qū)痛10天，加重3天。

　　病史：患者于10天前，在爬山時(shí)感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經(jīng)休息可緩解，3天來勞動(dòng)時(shí)亦有類似情況發(fā)生，每次持續(xù)3～5min，含硝酸甘油迅速緩解。既往有高血壓病史30年，無冠心病史，無藥物過敏史，有吸煙嗜好，其父有高血壓病。

　　查體：T 36.5℃，P 85次/分，R 20次/分，BP 180/105mmHg，一般情況可，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心律齊，未聞及心臟雜音，雙肺叩診呈清音，無音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢無水腫。

　　得分要點(diǎn)：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(1)診斷

　�、傩慕g痛(初發(fā)勞力型)。

　�、诟哐獕翰�(3級(jí)，極高危險(xiǎn)組)。

　　(2)診斷依據(jù)

　�、傩慕g痛(初發(fā)勞力型) 有典型心絞痛發(fā)作，在10天內(nèi)新出現(xiàn)的由體力活動(dòng)所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥后能緩解;心界不大，心律齊，無心力衰竭表現(xiàn)。

　　②高血壓病(3級(jí)，極高危險(xiǎn)組)有高血壓病史及家族史，血壓為180/105mmHg，未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因。

　　2.鑒別診斷(5分)

　　①急牲心肌梗死。

　　②反流性食管炎。

　�、奂毙苑嗡ㄈ�。

　　④夾層動(dòng)脈瘤。

　　3.進(jìn)一步檢查(4分)

　�、傩慕g痛時(shí)描記心電圖或做Holter檢查。

　�、诳尚行碾妶D負(fù)荷試驗(yàn)或核素運(yùn)動(dòng)心肌顯像檢查。

　�、刍�(yàn)血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜、心肌壞死標(biāo)記物。

　�、苎鄣讬z查、超聲心動(dòng)圖檢查，必要時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影。

　　4.治療原則(3分)

　�、傩菹�，心電監(jiān)護(hù)。

　�、谒幬镏委�，如硝酸甘油、異山梨酯(消心痛)、抗血小板聚集藥。

　�、郾匾獣r(shí)采用PTCA治療。

　�、芸刂聘鞣N危險(xiǎn)因素。

　　例題2

　　主訴：男性，58歲，壓榨性胸痛，伴惡心、嘔吐3h。

　　病史：患者于3h前大便時(shí)突然感到胸痛，呈壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙30余年，每天1包多。

　　查體：T 36.7℃，P 102次/分，R 20次/分，BP 101/63rnmHg，急性痛苦病容，平臥位，皮膚無皮疹和發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜無黃染，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率102次/分，心律不齊，雙肺聽診無音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢無水腫。

　　心電圖：STv1～V5升高，QRSv1～V5呈Qr型，T波倒置和室性期前收縮。

　　得分要點(diǎn)：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(1)診斷

　�、偌毙郧氨谛募」Ｋ馈�

　�、谑倚云谇笆湛s。

　　(2)診斷依據(jù)

　　①典型心絞痛表現(xiàn)而持續(xù)3h不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史(危險(xiǎn)因素)。

　�、谛碾妶D示急性前壁心肌梗死、室性期前收縮。

　　③查體心界不大，心律不齊。

　　2.鑒別診斷(5分)

　�、賷A層動(dòng)脈瘤。

　�、谛慕g痛。

　　③急性心包炎。

　�、芗毙苑嗡ㄈ�。

　　3.進(jìn)一步檢查(4分)

　�、倮^續(xù)心電圖檢查，觀察其動(dòng)態(tài)變化。

　�、诨�(yàn)心肌酶譜，查心肌壞死標(biāo)記物。

　　③凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療。

　�、芑�(yàn)血脂、血糖、腎功能等。

　　⑤恢復(fù)期做運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像、Holter、超聲心動(dòng)圖檢查。

　　4.治療原則(3分)

　　①絕對(duì)臥床休息3～5天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流質(zhì)飲食，保持大便通暢。

　　②溶栓治療，發(fā)病6h內(nèi)，無出凝血功能障礙及溶栓禁忌證時(shí)，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療。

　�、劭鼓委�，溶栓后用肝素靜滴，口服阿司匹林。

　　④吸氧，解除疼痛，肌內(nèi)注射或靜脈推注哌替啶或嗎啡，靜脈滴注硝酸甘油。

　　⑤消除心律失常，如利多卡因靜脈滴注。

　�、抻袟l件和必要時(shí)行介入治療。

　　例題3

　　主訴：男性，60歲，持續(xù)心前區(qū)痛2h。

　　現(xiàn)病史：2h前搬重物時(shí)突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見好轉(zhuǎn)，伴憋氣、乏力、出汗。有高血壓病史8年，最高血壓為170/105mmHg，未規(guī)律治療，無藥物過敏史，吸煙20年，每日20支左右，不飲酒。

　　查體：T 37℃，P 100次/分，R 22次/分，BP 150/90mmHg，半臥位，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，鞏膜無黃染，口唇稍發(fā)紺，未見頸靜脈怒張，心界不大，心率100次/分，心律齊，心尖部可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音，兩肺叩診呈清音，兩肺底可聞及細(xì)小濕音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢無水腫。

　　輔助檢查：Hb 134g/L，WBC 9.6×109/L，中性粒細(xì)胞為0. 72，淋巴細(xì)胞為0.26，單核細(xì)胞為0. 02，血小板(PLT) 250×109/L，尿蛋白微量，尿糖(一)，尿酮體(一)，鏡檢(一)。

　　得分要點(diǎn)：

　　1.診斷及診斷依據(jù)

　　(1)診斷

　�、俟谛牟　⒓毙孕募」Ｋ�。

　　②急性左心衰竭。

　　③高血壓病(2級(jí)，極高危險(xiǎn)組)。

　　(2)診斷依據(jù)

　�、倮夏昴行�，持續(xù)心前區(qū)痛4h不緩解，口服硝酸甘油無效。

　�、谟屑毙宰笮乃ソ弑憩F(xiàn)，如憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底細(xì)小濕音。

　　③高血壓病(2級(jí)、極高危險(xiǎn)組)，有高血壓病史，最高血壓為170/105mmHg。有吸煙等冠心病危險(xiǎn)因素。

　　2.鑒別診斷(5分)

　�、傩慕g痛。

　　②高血壓心臟病。

　�、蹔A層動(dòng)脈瘤。

　　④心肌炎。

　�、菪陌住�

　　3.進(jìn)一步檢查(4分)

　�、傩碾妶D、心肌壞死標(biāo)記物、心肌酶譜檢查。

　�、诖才孕仄�、超聲心動(dòng)圖檢查。

　�、垩恰⒀�、血電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治龅葯z查。

　　4.治療原則(3分)

　　①心電監(jiān)護(hù)和一般治療，包括吸氧等。

　�、跀U(kuò)血管和止痛(嗎啡或哌替啶)。

　�、劭寡“寰奂涂鼓委�。

　　④再灌注心肌治療，包括溶栓或急診PTCA。

　�、莶l(fā)癥治療，治療心衰。

　�、薷哐獕簳翰惶幚�，注意觀察。

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