【典型例題及得分要點(diǎn)】
例題1
主訴：女性，10歲，水腫、血尿9天，進(jìn)行性少尿7天。
病史：患兒9天前晨起發(fā)現(xiàn)雙眼瞼水腫，尿色發(fā)紅。7天前尿色變淺，但尿量進(jìn)行性減少，每日130～150ml，化驗(yàn)血肌酐498. 6μmol/L，擬診為“腎實(shí)質(zhì)性腎功能不全”，曾給擴(kuò)容、補(bǔ)液、利尿、降壓等處理，病情仍重。3天前甘露醇和中草藥交替灌腸，口服氧化淀粉及速尿治療，尿量增至300～400ml/d。患兒2個(gè)月來(lái)有咽部不適，無(wú)用藥史，患病以來(lái)精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。
既往曾患“氣管炎、咽炎”，無(wú)腎病史。
查體：T 36.9℃，P 90次/分，R 24次/分，BP 145/80mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，重病容，精神差，眼瞼水腫，結(jié)膜稍蒼白，鞏膜無(wú)黃染。咽稍充血，扁桃體Ⅰ～Ⅱ度腫大，未見(jiàn)膿性分泌物，皮膚、黏膜無(wú)出血點(diǎn)。心肺無(wú)異常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，無(wú)壓痛，脾未觸及，移動(dòng)性濁音(一)。雙下肢可凹性水腫。
輔助檢查：Hb 83g/L，RBC 2.8×1012/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.4%，WBC 11.3×109/L，分葉核中性粒細(xì)胞82%，淋巴細(xì)胞16%，PLT 207×109/L，血沉(ESR) 110mm/h，尿蛋白(++)，紅細(xì)胞10～12個(gè)/HP，白細(xì)胞1～4個(gè)/HP，尿比重1.010，24h尿蛋白定量為2.2g。BUN 36. 7mmol/L，肌酐546. 60μmol/L，總蛋白60. 9g/L，白蛋白35. 4g/L，膽固醇4.5mmol/L，補(bǔ)體C3 0.48g/L，ASO800U/L。
得分要點(diǎn)：
1.診斷及診斷依據(jù)(8分)
(1)診斷
①急性腎小球腎炎。
②急性腎功能不全。
(2)診斷依據(jù)
①急性腎小球腎炎發(fā)病前有咽部感染，有蛋白尿、血尿、水腫、高血壓等典型癥狀。有血壓高、眼瞼水腫、雙下肢可凹牲水腫體征。尿蛋白(++)，24h尿蛋白定量高于正常，尿紅細(xì)胞增多，血補(bǔ)體C3減低，ASO高。
②急性腎功能不全尿少，血BUN和肌酐明顯升高，貧血。
2.鑒別診斷(5分)
①膜增生性腎小球腎炎。
②急進(jìn)性腎小球腎炎。
③ⅠgA腎病。
④腎前性腎功能不全。
3.進(jìn)一步檢查(4分)
①血?dú)夥治觥⒀娊赓|(zhì)檢查。
②雙腎B超。
③X線胸片。
④必要時(shí)行腎活檢。
4.治療原則(3分)
①抗感染。
②利尿。
③降壓。
④嚴(yán)格液體管理，限制入水量。
例題2
主訴：女性，25歲，咽部不適2周，水腫、尿少5天。
病史：患者于2周前咽部不適，輕咳，無(wú)發(fā)熱，自服諾氟沙星(氟哌酸)治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。近5天發(fā)現(xiàn)雙腿發(fā)脹，雙眼瞼水腫，晨起時(shí)明顯，同時(shí)尿量減少，300～500ml/d，尿色較紅。于外院查尿蛋白(++)，血壓升高。發(fā)病以來(lái)精神、食欲可，輕度腰酸、乏力，無(wú)尿頻、尿急、尿痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)及口腔潰瘍，體重2周來(lái)增加4kg。
查體：T 36.6℃，P 84次/分，R 20次/分，BP 163/95mmHg;皮膚無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，淺淋巴結(jié)未觸及腫大，眼瞼水腫，鞏膜無(wú)黃染，咽紅，扁桃體不大，心肺無(wú)異常，腹軟，肝脾不大，移動(dòng)性濁音(一)，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，雙下肢可凹性水腫。
輔助檢查：Hb 140g/L，WBC 7.5×109/L，PLT 220X109/L;尿蛋白(++)，24h尿蛋白定量為3g，尿WBC 0～1個(gè)/HP，尿RBC 20～30個(gè)/HP，偶見(jiàn)顆粒管型;肝功能正常;BUN 8. 5mmol/L，Scr 140μmol/L;血ⅠgG、ⅠgM、ⅠgA正常，樸體C3 0.5g/L, ASO 820U/L, HBV(一)。
得分要點(diǎn)：
1.診斷及診斷依據(jù)(8分)
(1)診斷 急性腎小球腎炎(鏈球菌感染后)。
(2)診斷依據(jù)
①在咽部感染后10天發(fā)生少尿，水腫(眼瞼、下肢)，尿色紅，血壓高(163/95mmHg)。
②化驗(yàn)?zāi)虻鞍?++)，有鏡下血尿(尿RBC20～30個(gè)/HP)，有氮質(zhì)血癥，補(bǔ)體C3低。
③有鏈球菌感染史和ASO高。
2.鑒別診斷(5分)
①其他病原體感染后急性腎炎，如病毒性腎炎。
②ⅠgA腎病。
③急進(jìn)性腎小球腎炎。
④全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎。
3.進(jìn)一步檢查(4分)
①腹部B超。
②ANA譜。
③必要時(shí)行腎活檢。
4.治療原則(3分)
①一般治療，如臥床休息，低鹽飲食等。
②抗感染治療、對(duì)癥治療，如利尿消腫，降壓等。
③中醫(yī)藥治療。
④若進(jìn)展發(fā)生急性腎衰竭時(shí)可透析治療。
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