【典型例題及得分要點】

　　例題1

　　主訴：女性，10歲，水腫、血尿9天，進行性少尿7天。

　　病史：患兒9天前晨起發(fā)現雙眼瞼水腫，尿色發(fā)紅。7天前尿色變淺，但尿量進行性減少，每日130～150ml，化驗血肌酐498. 6μmol/L，擬診為“腎實質性腎功能不全”，曾給擴容、補液、利尿、降壓等處理，病情仍重。3天前甘露醇和中草藥交替灌腸，口服氧化淀粉及速尿治療，尿量增至300～400ml/d。患兒2個月來有咽部不適，無用藥史，患病以來精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。

　　既往曾患“氣管炎、咽炎”，無腎病史。

　　查體：T 36.9℃，P 90次/分，R 24次/分，BP 145/80mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，重病容，精神差，眼瞼水腫，結膜稍蒼白，鞏膜無黃染。咽稍充血，扁桃體Ⅰ～Ⅱ度腫大，未見膿性分泌物，皮膚、黏膜無出血點。心肺無異常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，無壓痛，脾未觸及，移動性濁音(一)。雙下肢可凹性水腫。

　　輔助檢查：Hb 83g/L，RBC 2.8×1012/L，網織紅細胞1.4%，WBC 11.3×109/L，分葉核中性粒細胞82%，淋巴細胞16%，PLT 207×109/L，血沉(ESR) 110mm/h，尿蛋白(++)，紅細胞10～12個/HP，白細胞1～4個/HP，尿比重1.010，24h尿蛋白定量為2.2g。BUN 36. 7mmol/L，肌酐546. 60μmol/L，總蛋白60. 9g/L，白蛋白35. 4g/L，膽固醇4.5mmol/L，補體C3 0.48g/L，ASO800U/L。

　　得分要點：

　　1.診斷及診斷依據(8分)

　　(1)診斷

　　①急性腎小球腎炎。

　　②急性腎功能不全。

　　(2)診斷依據

　　①急性腎小球腎炎發(fā)病前有咽部感染，有蛋白尿、血尿、水腫、高血壓等典型癥狀。有血壓高、眼瞼水腫、雙下肢可凹牲水腫體征。尿蛋白(++)，24h尿蛋白定量高于正常，尿紅細胞增多，血補體C3減低，ASO高。

　　②急性腎功能不全尿少，血BUN和肌酐明顯升高，貧血。

　　2.鑒別診斷(5分)

　　①膜增生性腎小球腎炎。

　　②急進性腎小球腎炎。

　　③ⅠgA腎病。

　　④腎前性腎功能不全。

　　3.進一步檢查(4分)

　　①血氣分析、血電解質檢查。

　　②雙腎B超。

　　③X線胸片。

　　④必要時行腎活檢。

　　4.治療原則(3分)

　　①抗感染。

　　②利尿。

　　③降壓。

　　④嚴格液體管理，限制入水量。

　　例題2

　　主訴：女性，25歲，咽部不適2周，水腫、尿少5天。

　　病史：患者于2周前咽部不適，輕咳，無發(fā)熱，自服諾氟沙星(氟哌酸)治療，未見好轉。近5天發(fā)現雙腿發(fā)脹，雙眼瞼水腫，晨起時明顯，同時尿量減少，300～500ml/d，尿色較紅。于外院查尿蛋白(++)，血壓升高。發(fā)病以來精神、食欲可，輕度腰酸、乏力，無尿頻、尿急、尿痛、關節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)及口腔潰瘍，體重2周來增加4kg。

　　查體：T 36.6℃，P 84次/分，R 20次/分，BP 163/95mmHg;皮膚無皮疹及出血點，淺淋巴結未觸及腫大，眼瞼水腫，鞏膜無黃染，咽紅，扁桃體不大，心肺無異常，腹軟，肝脾不大，移動性濁音(一)，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢可凹性水腫。

　　輔助檢查：Hb 140g/L，WBC 7.5×109/L，PLT 220X109/L;尿蛋白(++)，24h尿蛋白定量為3g，尿WBC 0～1個/HP，尿RBC 20～30個/HP，偶見顆粒管型;肝功能正常;BUN 8. 5mmol/L，Scr 140μmol/L;血ⅠgG、ⅠgM、ⅠgA正常，樸體C3 0.5g/L, ASO 820U/L, HBV(一)。

　　得分要點：

　　1.診斷及診斷依據(8分)

　　(1)診斷 急性腎小球腎炎(鏈球菌感染后)。

　　(2)診斷依據

　　①在咽部感染后10天發(fā)生少尿，水腫(眼瞼、下肢)，尿色紅，血壓高(163/95mmHg)。

　　②化驗尿蛋白(++)，有鏡下血尿(尿RBC20～30個/HP)，有氮質血癥，補體C3低。

　　③有鏈球菌感染史和ASO高。

　　2.鑒別診斷(5分)

　　①其他病原體感染后急性腎炎，如病毒性腎炎。

　　②ⅠgA腎病。

　　③急進性腎小球腎炎。

　　④全身系統性疾病腎臟受累，如系統性紅斑狼瘡腎炎。

　　3.進一步檢查(4分)

　　①腹部B超。

　　②ANA譜。

　　③必要時行腎活檢。

　　4.治療原則(3分)

　　①一般治療，如臥床休息，低鹽飲食等。

　　②抗感染治療、對癥治療，如利尿消腫，降壓等。

　　③中醫(yī)藥治療。

　　④若進展發(fā)生急性腎衰竭時可透析治療。

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