13.患者42歲。有風(fēng)心，二尖瓣雙病變10余年。近2周來(lái)咳嗽，氣急不能平臥10d入院，診斷為急性左心功能不全。為減輕心臟負(fù)荷，應(yīng)首選下列哪種利尿劑?
A．氨苯蝶啶
B．螺內(nèi)酯(安體舒通)
C．呋塞米(速尿)
D．雙氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)
E．氨茶堿
答案：C
解析：急性左心衰的診斷和治療，為歷年考試的重點(diǎn)。急性左心衰竭的搶救措施有：病人取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流；高流量氧氣吸入 ；嗎啡 ；快速利尿，利尿劑迅速減輕容量負(fù)荷，改善心衰癥狀。呋塞米（速尿）20～40mg靜注，在2min內(nèi)推完，是主要的治療方法；血管擴(kuò)張劑F強(qiáng)心甙（禁用于重度二尖瓣狹窄伴竇性心律者）；氨茶堿H四肢輪流結(jié)扎降低前負(fù)荷。

共用題干，男性，52歲。有陣發(fā)性心悸發(fā)作3年。診斷為陣發(fā)性心房顫動(dòng)(房顫)。近4月來(lái)經(jīng)常在發(fā)作，房顫終止時(shí)覺(jué)頭暈，嚴(yán)重時(shí)有黑朦現(xiàn)象，無(wú)暈厥。平時(shí)竇性心律時(shí)為50次／min。
14.患者心律失常最可能的類(lèi)型是：
A．慢快綜合征
B．房顫合并間歇性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯
C．房顫合并短陣室速
D．房顫合并完全性左束枝阻滯
E．房顫合并預(yù)激綜合征
答案：A 
解析：病態(tài)竇房結(jié)綜合征主要特征為心動(dòng)過(guò)緩，除竇房結(jié)自律性降低外，尚有竇房結(jié)至心房沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙，可表現(xiàn)為重度竇性心動(dòng)過(guò)緩，竇房阻滯，竇性暫停等表現(xiàn)。當(dāng)合并快速的室上性心律失常反復(fù)發(fā)作時(shí)，稱(chēng)為心動(dòng)過(guò)緩一心動(dòng)過(guò)速綜合征(慢一快綜合征)、其特征常為當(dāng)快速室上性心律失常發(fā)作停止后，由于竇房結(jié)功能障礙，心搏不能及時(shí)恢復(fù)，可出現(xiàn)眩暈、黑朦，甚至阿一斯綜合征。

15.為進(jìn)一步明確診斷，應(yīng)首選哪項(xiàng)檢查?
A．24h動(dòng)態(tài)心電圖
B．超聲心動(dòng)圖
C．活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)
D．阿托品試驗(yàn)
E．心臟電生理檢查

答案：A
解析：心律失常的診斷和治療是考試的重點(diǎn)。心律失常的診斷有賴(lài)于心電圖。對(duì)于間斷發(fā)作的心律失常的診斷有賴(lài)于24h動(dòng)態(tài)心電圖。

(16～17題共用題干)
男，75歲。突發(fā)心前區(qū)疼痛10小時(shí)，心電圖示V1-V6導(dǎo)聯(lián)有病理性Q波，ST段弓背向上抬高，T波倒置。入院查體：BP 150／90mmHg，心率80次／分，律齊。
16.最可能的診斷是急性
　A. 廣泛前壁心肌梗死
　B. 下壁心肌梗死
　C．后壁心肌梗死
　D．前間壁心肌梗死
　E．高側(cè)壁心肌梗死
答案：A
解析：這是一組A3型題，本題題干考的是心肌梗死的心電圖定位診斷、常見(jiàn)并發(fā)癥的診斷和治療原則。心肌梗死的的心電圖定位診斷詳見(jiàn)下表

17.出現(xiàn)典型梗塞圖形的導(dǎo)聯(lián) 梗塞部位
A.V1～V3 前間壁
B.V3～V5 局限前壁
C.V1— V6 廣泛前壁
D.V5－V7、Ⅰ、aVL  前側(cè)壁
E.V7 、V8 （正）后壁  V8、Ⅰ、aVL 高側(cè)壁 Ⅱ、Ⅲ、aVF 下壁(膈面)

“男，75歲”這是冠心病的易患因素，包括其他的易患因素都是考試的重點(diǎn)。“突發(fā)心前區(qū)疼痛10小時(shí)”，說(shuō)明發(fā)病已超過(guò)6小時(shí)，可以形成病理性Q波， V1-V6導(dǎo)聯(lián)說(shuō)明是廣泛前壁心肌梗死。大家知道，心肌梗死的心電圖特征性改變?yōu)?nbsp; ①壞死區(qū)出現(xiàn)病理性Q波；②損傷區(qū)出現(xiàn)ST段抬高，弓背向上；③缺血區(qū)出現(xiàn)T波倒置。ST段弓背向上抬高，T波倒置說(shuō)明壞死，損傷和缺血區(qū)并存。入院查體：BP 150／90mmHg，心率80次／分，律齊，說(shuō)明血壓穩(wěn)定，沒(méi)有心律失常發(fā)生。其余幾個(gè)備選答案：下壁心肌梗死、后壁心肌梗死、前間壁心肌梗死、高側(cè)壁心肌梗死的心電圖定位診斷歷年來(lái)都是考試的重點(diǎn)，隨時(shí)都可能出題，對(duì)于上述的表格要認(rèn)真加以記憶。由這一題我們要知道出題老師的思路：心肌梗死心電圖的特征性改變以及不同部位心肌梗死的定位診斷是歷年來(lái)考試的重點(diǎn)。

18.入院后心電圖提示頻發(fā)室性期前收縮，最有效的治療措施是
  A．直流電復(fù)律
  B．按壓頸動(dòng)脈竇
  C．靜脈滴注阿托品
D．靜脈滴注利多卡因
  E．安置臨時(shí)性人工心臟起搏器
答案：D
解析：心律失常是心肌梗死的臨床表現(xiàn)之一，極常見(jiàn)，為急性期引起死亡的主要原因之一。多發(fā)生于梗塞后l～2周內(nèi)，尤以起病后24小時(shí)內(nèi)多見(jiàn)。最常見(jiàn)的類(lèi)型為室性心律失常，特別是室性早搏，易在前壁心肌梗死時(shí)發(fā)生。下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯。頻發(fā)室性期前收縮最有效的治療措施是靜脈推注利多卡因。急性心肌梗死早期，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)消除嚴(yán)重心律失常和猝死。一旦出現(xiàn)室性早搏，立即靜脈推注利多卡因。如無(wú)監(jiān)護(hù)條件者，于起病后即可使用，病情穩(wěn)定后，改用美西律口服。對(duì)于緩慢性心律失常應(yīng)使用阿托品或異丙基腎上腺素。這道題題干考的是心肌梗死的臨床表現(xiàn)和常見(jiàn)心律失常的治療。靜脈滴注利多卡因是治療血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室性心律失常的首選措施。
直流電復(fù)律是治療血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常或藥物治療無(wú)效的室性心律失常的措施，使用時(shí)一定注意用同步直流電復(fù)律。按壓頸動(dòng)脈竇是治療快速型心律失常的一個(gè)措施。靜脈滴注阿托品是治療緩慢型心律失常的首選。安置臨時(shí)性人工心臟起搏器用于藥物無(wú)效的緩慢型心律失常、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的緩慢型心律失常、安置永久性人工心臟起搏器的臨時(shí)過(guò)渡措施等。心肌梗死心電圖的臨床表現(xiàn)和治療是歷年來(lái)考試的重點(diǎn)。

19.入院第二天心尖部出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和收縮晚期雜音，約3小時(shí)后上述心臟附加音和雜音消失，提示其可能出現(xiàn)了心臟
A. 乳頭肌功能失調(diào)
  B. 乳頭肌斷裂
  C．左室游離壁破裂
  D．室間隔穿孔
  E．心室膨脹瘤
答案：A
解析：乳頭肌功能失調(diào)是心肌梗死的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，乳頭肌斷裂或乳頭肌功能失調(diào)的發(fā)生率達(dá)50％。左心室乳頭肌因缺血、壞死而引起收縮功能障礙，使二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全，心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和收縮晚期雜音。隨著乳頭肌供血的改善，心臟附加音和雜音消失。若乳頭肌斷裂，則雜音粗糙、響亮，很快出現(xiàn)心功能不全，情況迅速惡化，預(yù)后不佳。這道題題干考的是心肌梗死的并發(fā)癥的診斷。入院第二天心尖部出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和收縮晚期雜音，說(shuō)明心肌梗死引起了二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全，約3小時(shí)后上述心臟附加音和雜音消失，說(shuō)明二尖瓣的功能恢復(fù)。綜上所述，出現(xiàn)了乳頭肌功能失調(diào)。在所有的并發(fā)癥里，最常考的就是乳頭肌功能失調(diào)。
乳頭肌斷裂也是心肌梗死的并發(fā)癥。但雜音一旦出現(xiàn)，不會(huì)3小時(shí)后消失。左室游離壁破裂、室間隔穿孔、心室膨脹瘤等也都是心肌梗死的并發(fā)癥。這幾個(gè)備選答案時(shí)刻都能作為一個(gè)考點(diǎn)出題。心肌梗死的并發(fā)癥歷年來(lái)考試的重點(diǎn)。

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