第81題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點45：腹痛的臨床表現、診斷方法及步驟;

　　1.腹痛部位

　　一般腹痛部位多為病變所在。如胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎疼痛多在中上腹部。膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等疼痛多在右上腹。急性闌尾炎痛在右下腹麥氏點。小腸疾病疼痛多在臍部或臍周。膀胱炎、盆腔炎癥及異位妊娠破裂疼痛在下腹部。彌漫性或部位不定的疼痛見于急性彌漫性腹膜炎(原發性或繼發性)、機械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、血卟啉病、鉛中毒、腹型過敏性紫癜等。

　　2.腹痛性質和程度

　　突發的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛多為胃、十二指腸潰瘍穿孔。中上腹持續性劇痛或陣發性加劇應考慮急性胰腺炎。膽石癥或泌尿結石常為陣發性絞痛，相當劇烈，致使病人輾轉不安。陣發性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表現。持續性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強直，提示為急性彌漫性腹膜炎。隱痛或鈍痛多為內臟性疼痛，多由胃腸張力變化或輕度炎癥引起。脹痛可能為實質臟器的包膜牽張所致。

　　3.誘發因素

　　膽囊炎或膽石癥發作前常有進滑膩食物。而急性胰腺炎發作前則常有酗酒、暴飲暴食史。部分機械性腸梗阻與腹部手術史有關。腹部受暴力作用引起的劇痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。

　　4.發作時間與體位的關系

　　餐后痛可能是膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良所致;饑餓痛發作呈周期性、節律性者見于胃竇、十二指導腸潰瘍;子宮內膜異位者腹痛與月經周期相關;卵泡破裂者發作在月經間期。某些單位可使腹痛加劇或減輕，從中可獲得診斷的線索。例如左側臥位可使胃粘膜脫垂病人的疼痛減輕，膝胸或俯臥位可使十二指腸壅滯癥的腹痛及嘔吐等癥狀緩解，胰體癌者仰臥位時疼痛明顯，而前傾位或俯臥位時減輕，反流性食管炎病人燒灼痛在軀體前屈時明顯，而直立位時減輕。

　　5.伴隨癥狀

　　用腹痛伴有發熱寒戰者顯示有炎癥存在，見于急性膽道感染、膽囊炎、肝膿腫、腹腔膿腫，也可見于腹腔外疾病。腹痛伴黃疸者可能與膽系或胰腺疾病有關。急性溶血性貧血也可出現腹痛與黃疸。腹痛伴休克，同時有貧

　　血者可能是腹腔臟器破裂(如肝、脾或異位妊娠破裂);無貧血者則見于胃腸穿孔、絞窄腸梗阻、腸扭轉、急性出血壞死性胰腺炎。腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可有腹痛與休克，應特點警惕;伴嘔吐者提示食管、胃腸病變，嘔吐量大提示胃腸道梗阻;伴反酸、噯氣者提示胃十二指腸潰瘍或胃炎;伴腹瀉者提示消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤。此外腹痛伴血尿者可能為泌尿系統疾病(如泌尿系結石)所致。

　　6.診斷方法及步驟

　　腹痛的診斷應根據詳細的病史資料、腹痛的上述臨床表現總結出腹痛的特點，分析其可能的病理本質，結合

　　全面的體格檢查特別是腹部檢查發現，作為初步診斷，進一步部署必要的實驗室內和特殊檢查，一般不難確診。

　　對急性腹痛應特別注意其嚴重程度及威脅生命的體征，分清內科與外科治療的限度;對慢性腹痛則應注意腹腔外或全身性病變引起腹痛的鑒別，以及注意器質性與功能性疾病的鑒別。對一時尚無明確診斷者，應密切隨方訪觀察，根據癥狀的輕重緩急，予以相應處理。切勿隨意使用鎮痛藥，禁用麻醉劑，切忌聽之任之。幾種常見腹痛疾病的診斷要點詳見下表：

　　第82題

　　試題答案：E

　　第83題

　　試題答案：A

　　第84題

　　試題答案：E

　　第85題

　　試題答案：A

　　第86題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆考點8：高鉀血癥;

　　血清血清鉀超過5.5mmol/L，稱為高鉀血癥。

　　1.病因

　　(1)進入體內或血液內的鉀增多(口服或靜脈輸入氯化鉀、服用含鉀藥物、組織損傷及大量輸入庫存較久的血液);

　　(2)腎臟排泄功能減退(急性腎衰竭、應用保鉀利尿劑如安體舒通、氨苯蝶啶)及鹽皮質激素不足等;

　　(3)經細胞的分布異常(酸中毒、應用琥珀酰膽堿以及注入精氨酸等)。

　　2.臨床表現：一般無特殊癥狀。

　　(1)有時有輕度神志模糊或淡漠、感覺異常和四肢軟弱等;

　　(2)嚴重高鉀血癥有微循環障礙表現：皮膚蒼白、發冷、青紫及低血壓等;

　　(3)常出現心跳緩慢或心律不齊，甚至心搏驟停;

　　(4)高血鉀、特別是血鉀超過7.0mmol/L時，出現典型心電圖改變：早期T波高而尖、QT間期延長，隨后為QRS增寬、PR間期延長。

　　3.診斷

　　對有引起高鉀血癥原因的病人，出現一些不能用原發病來解釋的臨床表現時，即應考慮有高鉀血癥的可能，并立即測定血清鉀和進行心電圖檢查，可明確診斷。心電圖表現有早期T波高尖，QT間期延長，隨后為QRS增寬、PR間期延長。

　　4.治療

　　(1)盡快處理原發病及改善腎臟功能;

　　(2)停止一切鉀的攝入及輸入;

　　(3)降低血鉀濃度：使血鉀暫時進入細胞內，靜注及靜滴碳酸氫鈉溶液;靜滴葡萄糖溶液及胰島素等;應用陽離子交換樹脂并同時口服山梨醇或甘露醇，也可加10%葡萄糖溶液200ml保留灌腸;腹膜透析或血液透析;

　　(4)對抗心律失常。

　　☆☆☆☆☆考點9：代謝性酸中毒;

　　代謝性酸中毒，是酸堿平衡失調中最為常見的一種。可分為陰離子間隙正常和增大兩種。陰離子間隙是指血漿中未被檢出的陰離子的量，正常值為10～15mmol/L，主要由乳酸、磷酸及其他有機酸組成。

　　1.病因

　　(1)AG正常的代謝性酸中毒，主要是HCO3-減少。①HCO3-丟失過多，如腹瀉、膽瘺、腸瘺、胰瘺等;②腎小管吸收HCO3-障礙;③應用大量含Cl-藥物，如氯化銨、鹽酸精氨酸或鹽酸。

　　(2)AG增大的代謝性酸中毒：①組織缺氧或循環衰竭，如感染、休克等，產生大量丙酮酸和乳酸;②酮體增多，如饑餓性酮中毒、糖尿病酮癥;③腎功能不全。

　　2.臨床表現

　　(1)輕度者常被原發病癥狀所掩蓋;

　　(2)重癥病人有疲乏、眩暈、嗜睡，可有感覺遲鈍或煩躁;

　　(3)最突出的表現是呼吸深而快，呼氣中有時帶有酮味;

　　(4)病人面部潮紅、心率加快、血壓偏低，可出現神志不清或昏迷;

　　(5)有對稱性肌張力減退、腱反射減弱或消失;

　　(6)病人可出現心律不齊、急性腎功能不全或休克;

　　(7)尿液一般呈酸性。

　　3.診斷

　　根據病史和臨床表現，結合尿液檢查(多呈酸性)、CO2CP的測定，一般不難診斷。有條件時可進行血氣分析，通過pH、HCO3-、BE等均降低，并能準確判斷酸中毒的性質、嚴重程度及代償情況。血清Na+、K+和Cl-等的

　　測定，對判斷病情也有幫助。

　　4.治療

　　主要在于祛除病因和糾正缺水，重度病人應補充堿性溶液。因機體有很強的調節能力，輕度酸中毒(HCO3-16～18mmol/L)，常可自行糾正，不必補充堿劑。若酸中毒較重，或病因一時難以祛除，則應給予堿性藥物，臨床上常用5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉，其用量可根據CO2CP或血HCO3-的測定值來計算，公式如下：

　　需HCO3-的量(mmol/L)=[HCO3-正常值(mmol/L)-HCO3-測定值(mmol/L)]

　　×體重(㎏)×0.2

　　已知每毫升5%碳酸氫鈉含HCO3-0.6mmol(每毫升11.2%乳酸鈉含HCO3-1.0mmol)，據此即可計算出碳酸氫鈉的實際需要量。為防止補堿過量，首次先補計算量的1/2～2/3，以后再根據臨床表現和HCO3-檢查結果確定是否需要繼續補堿。酸中毒糾正后，部分K+進入細胞內，還有一部分經腎排出，易引起低鉀血癥或使原已存在的低血鉀加重，應注意糾正。另外，少數病人可因補堿過多、過快使Ca2+減少而發生手足搐搦，需及時靜脈補充鈣劑。

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