第 1 頁：試題

第 11 頁：答案解析

　　第31題

　　試題答案：C

　　第32題

　　試題答案：D

　　第33題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆考點1：第三代喹諾酮類藥物;

　　常用的第三代喹諾酮類藥物有環丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、氟羅沙星等。

　　1.抗菌作用

　　抗菌譜廣，體外抗菌活性強。對耐藥綠膿桿菌、耐甲氧西林的金葡菌、產青霉素酶的淋球菌、產酶流感桿菌等均有良效，對肺炎軍團菌和彎曲菌也有效。一些對氨基苷類耐藥的革蘭陰性和陽性菌仍然敏感。

　　2.作用機制

　　抑制DNA螺旋酶，阻礙DNA復制而導致細菌死亡。

　　3.臨床應用

　　適用于敏感致病菌所致的呼吸道感染、泌尿道感染、前列腺炎、淋病及革蘭陰性桿菌所致各種感染，骨、關節、皮膚軟組織感染。

　　第34題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆考點66：紫癜的概念及常見原因;

　　1.概念

　　紫癜通常是由血管因素或血小板因素導致毛細血管通透性和脆性增加，出現自發性或輕微外傷后紅細胞外溢于皮下的出血性疾病的主要臨床表現。凝血機制障礙也可發生紫癜，但關節腔出血、肌肉血腫和內臟出血更為常見和重要。

　　2.引起紫癜的常見原因

　　(1)血管因素

　　先天性：如遺傳出血性毛細血管擴張癥、愛-唐綜合征、馬力綜合征等。

　　獲得性：過敏性紫癜、藥物性紫癜、感染性紫癜、維生素C缺乏性紫癜、異常球蛋白血癥性紫癜、機械性紫癜、老年性紫癜、激素性紫癜及原因不明的單純性紫癜等。

　　(2)血小板因素

　　①血小板減少：特發性血小板減少性紫癜;繼發性血小板減少性紫癜：見于接觸某些化學物質、電離輻射、服用某些藥物、感染、血液系統疾病、腫瘤骨髓浸潤、系統性紅斑狼瘡、DIC、輸血后、脾功能亢進、腎功能衰竭等。

　　②原發性血小板增多癥。

　　③血小板功能異常：指血小板計數正常而血小板粘附、聚集、釋放、促凝活性等功能缺陷可引起紫癜。

　　先天性：血小板無力癥(聚集功能缺陷)、巨大血小板綜合征(粘附功能缺陷)、血小板病(促凝活性缺陷)、貯存池病(釋放功能缺陷)等。

　　獲得性：藥物(青霉素、頭孢菌素、右旋糖酐、肝素、阿司匹林、消炎痛、雙嘧達莫、茶堿、咖啡因等)、骨髓增殖性疾病、白血病、尿毒癥、肝病、系統性紅斑狼瘡、甲狀腺功能減退癥等均有可能導致血小板功能異常。

　　(3)凝血機制障礙

　　先天性：血友病、血管性血友病。

　　獲得性：肝病、阻塞性黃疸、DIC、應用肝素或香豆素類藥物等。

　　第35題

　　試題答案：B

　　第36題

　　試題答案：D

　　第37題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點5：慢性肝炎;

　　既往有乙、丙、丁型肝炎或HBsAg攜帶史或急性肝炎病程超過半年，而目前仍有肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可以診斷為慢性肝炎。發病日期不明或雖無肝炎病史，但影像學、腹腔鏡或肝活體組織病理檢查符合慢性肝炎改變，或根據癥狀、體征、化驗綜合分析也可做出相應診斷。肝穿組織可見碎屑狀及橋狀壞死是慢性活動性肝炎的確診依據。

　　為反映肝功能損害程度，臨床可分為：

　　1.輕度(相當于原CPH或輕型CAH)

　　病情較輕，癥狀不明顯或雖有癥狀、體征，但生化指標僅1～2項輕度異常者。

　　2.中度(相當于原中型CAH)

　　癥狀、體征、實驗室檢查居于輕度和重度之間者。

　　3.重度

　　有明顯或持續的肝炎癥狀，如乏力、食欲不振、腹脹、便溏等。可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾腫大而排除其他原因且無門脈高壓征者。實驗室檢查血清ALT反復或持續升高，白蛋白減低或A/G比例異常、丙種球蛋白明顯升高，凡白蛋白≤32g/L、膽紅素>85.5μmol/L、凝血酶原活動度60%～40%三項檢測有一項達上述程度者即可診斷為慢性肝炎重度。

　　目前尚缺乏能反映肝纖維化程度的指標，血清透明質酸(HA)、Ⅲ型膠原前肽(PⅢP)、Ⅳ型膠原(Ⅳ-C)、層粘蛋白(LN)及脯氨酸肽酶(PCD)等項檢測可以反映膠原合成狀態，有條件者可積極開展并根據其異常程度結合病理來判斷慢性肝炎纖維化的輕、中、重度。

　　第38題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點13：流行性腦脊髓膜炎的診斷、治療及預防;

　　1.診斷

　　普通型流腦的診斷主要依據流行病學資料(冬春季發病，兒童多見)、臨床癥狀(劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點)、體征(腦膜刺激征)和實驗室檢查(白細胞總數和中性粒細胞明顯升高)及細菌性腦脊液改變(顱壓升高，腦脊液外觀渾濁，白細胞升高為1×109/L，以多核細胞增高為主，蛋白質含量增高，糖核氯化物降低)，細菌學檢查陽性即可確診。

　　2.治療

　　強調早期診斷，就地治療，盡早足量應用細菌敏感并能透過血腦屏障的殺菌藥物，青霉素對腦膜炎球菌高度敏感，尚未出現耐藥，作為首選藥。此外，氯霉素通過血腦屏障較為容易，但使用時需要注意其對骨髓造血功能的抑制，頭孢菌素與青霉素療效相似，用于不適合青霉素或氯霉素治療的患者。

　　3.預防

　　早期發現病人，就地隔離，密切接觸者應醫學觀察7d;保持室內通風，避免到人多擁擠的人群;菌苗預防注射制劑為腦膜炎球菌A群多糖體菌苗;對密切接觸者可服用磺胺類藥。

　　第39題

　　試題答案：D

　　第40題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：癲癇的臨床表現;

　　1.全身性發作

　　以全身抽搐及意識喪失為特征。原發性者之抽搐多從雙側肢體同時開始，繼發性者多從局限性發作開始，當進展至雙側抽搐時，病人跌倒、意識喪失，在10～20秒全身骨骼肌強直性抽搐后，進入持續1/2～1分鐘的陣攣期，表現為肌肉的間歇性痙攣，在抽搐中出現心率加快、血壓升高，汗、唾液及支氣管分泌物增多，瞳孔散大等病征，因呼吸中斷而面色青紫。抽搐停止后，肌張力松弛，意識逐漸恢復，但仍昏睡、頭痛、無力，對抽搐全無記憶。在短期內大發作頻繁發生，且發作間歇意識持續不清時，稱為癲 持續狀態，常伴有高熱、脫水及酸中毒。

　　2.部分性發作

　　以局部發作性癥狀為特征，多屬于癥狀性癲 ，最先開始的發作部位常暗示腦病灶所在部位，發作大多短促。局限性發作如不擴展為大發作，則無意識障礙。

　　(1)局限性運動性發作：表現為一系列的局部重復的抽搐動作，大多見于一側口角、眼瞼、手指或足趾或整個手足，抽搐可從一處開始，之后按大腦皮層運動區的分布順序緩慢地擴展，稱為賈克遜氏癲 。較嚴重的發作之后，常在抽搐的部位遺有暫時性癱瘓(稱Todd氏麻痹)。

　　(2)局限性感覺性發作：表現為發作性的局部感覺異常。

　　3.癲 持續狀態

　　在一次癲 發作后意識尚未恢復而又連續多次發作或一次發作時間超過30分鐘。

　　第41題

　　試題答案：C

　　第42題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：腹部閉合性損傷的診斷要點、主要輔助診斷方法;

　　1.開放性損傷的診斷

　　要慎重考慮是否為穿透傷，要注意：

　　(1)穿透傷的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或會陰。

　　(2)有些腹壁切線傷雖未穿透腹膜，并不排除內臟損傷的可能。

　　(3)穿透傷的入、出口與傷道不一定呈一直線。

　　(4)傷口大小與傷情嚴重程度不一定成正比。

　　2.閉合性損傷的診斷

　　由于此類內臟損傷絕大多數需要早期手術治療，因此要認真考慮內臟是否受損傷、何種臟器受損傷、是否為多發性損傷。通過詳細了解病史、全面而有重點的體格檢查以及必要的化驗檢查，如發現下列情況之一者，應考慮有腹內臟器損傷：

　　(1)早期出現休克征象者(尤其是出血性休克)。

　　(2)有持續性甚至進行性腹部劇烈疼痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者。

　　(3)有明顯腹膜刺激征者。

　　(4)有氣腹表現者。

　　(5)腹部出現移動性濁音者。

　　(6)有便血、嘔血或尿血者。

　　(7)直腸指檢發現前壁有壓痛或波動感，或指套染血者。

　　3.主要輔助診斷療法

　　(1)診斷性腹腔穿刺術和腹腔灌洗術：是比較理想的輔助診斷措施，陽性率可達90%以上。腹腔穿刺抽到液體后，應觀察其液體性狀(血液、胃腸內容物、渾濁腹水、膽汁或尿液)，借以推斷哪類臟器受損。肉眼觀察不能肯定其性質時，應做相應的化驗檢查。抽不到液體并不能完全排除內臟損傷的可能性，必要時可行腹腔灌洗術。腹腔灌洗術的方法：在腹中線上取穿刺點，采用與診斷性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有側孔的塑料管置入腹腔。將500～1000ml生理鹽水緩緩流入腹腔。當液體流完或傷者感覺腹脹時，把瓶放正，轉至床面下，使腹內灌洗液借虹吸作用流回輸液瓶中。灌洗后取瓶中液體進行肉眼或顯微鏡下檢查，必要時涂片、培養或測定淀粉酶含量。此法對腹內少量出血者比一般診斷性穿刺術更為可靠，有利于早期診斷并提高確診率。

　　檢查結果符合以下任何一項，即屬陽性：①灌洗液含有肉眼可見的血液、膽汁、胃腸內容物或證明是尿液;②顯微鏡下紅細胞計數超過100×109/L或白細胞計數超過0.5×109/L;③淀粉酶超過100Somogyi單位;④灌洗液中發現細菌者。腹腔穿刺術和腹腔灌洗術不僅陽性率高，且有在床旁進行而不必搬動傷者的優點，故對傷者較重者尤為適用。

　　(2)X線檢查：胸腹部X線檢查可觀察到膈下積氣、腹內積液以及某些臟器的大小、形態和位置的改變。這些對腹內臟器損傷的診斷有一定幫助。有條件而病情允許時可行選擇性動脈造影或CT檢查。行X線檢查應注意在傷情平穩、發展緩慢時進行，處于休克狀態者應限制過多搬動。

　　(3)B型超聲檢查：可探測某些內臟的外形和大小，并測知腹腔內是否有積液，損傷所致肝、脾實質內血腫的存在和演變，既方便，又可靠。

　　第43題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆考點6：下肢深靜脈血栓形成;

　　1.病因和病理

　　靜脈內血液凝結成血栓的原因是血流緩慢、靜脈壁損傷和高凝狀態。典型者血栓頭部為白血栓，頸部為混合血栓，尾部為紅血栓。可自然擴展、機化、管化和內膜化。好發于下肢。分三型：周圍型：血栓始于小腿肌靜脈叢;中央型：血栓發生于髂股靜脈;混合型：最為常見。由周圍型向近側順行擴展或中央型向遠側逆行繁衍而成。如血栓繁衍，可使患肢靜脈系統幾乎全部處于阻塞狀態，同時引起動脈強烈痙攣者即形成股青腫。

　　2.急性期診斷

　　常突然發作，根據血栓發生的部位而有不同表現。

　　(1)發生于小腿肌靜脈叢者，小腿肌疼痛、壓痛及輕度腫脹。足背屈使腓腸肌緊張可引起疼痛，即Homans征陽性。

　　(2)發生于髂股靜脈段者：①大腿根部突然疼痛，下肢顯著腫脹，大腿更為明顯。②腹股溝處可觸及變硬的股靜脈，并有壓痛。③皮膚青紫或發白，皮溫正常或略高，可有淺靜脈擴張。

　　(3)下肢靜脈廣泛阻塞，動脈發生痙攣，整個下肢高度腫脹。紫紺，即股青腫。皮膚起水皰，皮溫低，常伴有發熱，甚至休克。

　　(4)多普勒超聲檢查，可測出主干深靜脈的阻塞部位及阻塞程度。

　　3.慢性期診斷

　　即深靜脈血栓形成后遺癥，主因主干靜脈阻塞或倒流而引起下肢嚴重瘀血。

　　(1)患肢持久腫脹，淺靜脈曲張，小腿色素沉著、皮炎及潰瘍。

　　(2)多普勒超聲檢查及靜脈造影，可明確病變是阻塞抑或倒流，以及側支循環情況，有助于手術方法的選擇。

　　4.急性期治療

　　(1)非手術治療

　　①絕對臥床休息10～14天，過早下地活動可能會導致血栓脫落而發生致命的肺栓塞。抬高患肢20°～30°，或將床腳墊高15°，以利靜脈血回流及消腫。禁止對肢體按摩擠壓。開始下地活動后，患肢應用彈力繃帶或穿彈力襪。

　　②溶栓療法：應在發病后盡早使用，3天后才使用，療效即很差。常用尿激酶，首次劑量為8～10萬U溶于5%葡萄糖或低分子右旋糖酐250～500ml中，于1～2小時內靜脈滴注完畢。以后每次4萬U靜脈滴注，每天2次。用藥過程中需每日測纖維蛋白原，正常為200～400mg/100ml血漿，若低于200mg應停藥一次。尿激酶可用7～10天，以后改用肝素抗凝，預防血栓復發。

　　③抗凝療法：常用肝素，按每次每公斤體重100～150U/kg，間歇靜脈注射，每4～6小時一次。也可連續靜脈滴注，將24小時所需劑量溶于5%葡萄糖或生理鹽水1000ml中，以每分鐘1ml的速度滴注。在每次注射前l小時或開始連續滴注3小時后，需取血查凝血時間，正常值為4～12分，抗凝治療過程中凝血時間應延長2～3倍，若超過20～25分，應減少肝素劑量或停藥一次。如肝素過量引起出血，可靜脈注射硫酸魚精蛋白，一次用量不超過50mg。肝素一般使用5～7天，以后還需抗凝，可改為口服華法林，第一天10mg，第二天5mg，第三天后2.5mg/d，需測凝血酶原時間以調節劑量，應控制在25～30秒之間。

　　④祛聚療法：為輔助治療。靜脈滴注低分子右旋糖酐，每次500ml，每天1～2次，可用7～14天。口服阿司匹林40～80mg，每天1次，雙嘧達莫25～50mg，每天3次。

　　⑤精制蝮蛇抗栓酶：具有溶栓及抗凝作用，用前作皮試。每次3-5U加入低分子右旋糖酐500ml中，靜脈滴注，每日1次，21天為一療程，停藥5～7天后開始第二療程。用藥期間需每周查血小板1～2次。

　　(2)手術治療：用Fogarty導管取栓，適用于髂股靜脈血栓。發病48小時以內者取栓效果較好，超過48小時后，血栓難以取凈，術后常易復發。取栓術后應抗凝治療2個月。

　　5.慢性期治療：根據病變類型選擇治療。

　　(1)小腿肌靜脈叢的血栓采用保守治療，減少站立及行走，用彈力繃帶及彈力襪。出現淺靜脈曲張及小腿營養性變化者，應作淺靜脈剝脫并結扎交通靜脈。

　　(2)對髂股靜脈阻塞可作大隱靜脈交叉轉流術，即利用健側大隱靜脈通過恥骨聯合上方的皮下，與患側股靜脈作端側吻合。

　　(3)如深靜脈血栓已激化后再通，瓣膜已破壞而產生倒流，可作靜脈移植或帶瓣靜脈段移植術，也可作半腱肌-股二頭肌袢代瓣膜術。不論選擇何種手術，凡有淺靜脈曲張及交通靜脈功能不全者，均應作大隱靜脈高位結扎、淺靜脈剝脫及交通靜脈結扎術。

　　第44題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：早期妊娠的診斷;

　　1.病史與癥狀

　　(1)停經：生育年齡婦女，平時月經周期規則，一旦月經過期10日或以上，應疑為妊娠。停經是已婚婦女可能妊娠最早與最重要的癥狀狀。哺乳期婦女雖未恢復月經，仍可能再次妊娠。

　　(2)早孕反應：約半數婦女于妊娠早期(停經6周左右)出現頭暈、乏力、嗜睡、流涎、食欲不振、喜食酸物或厭惡油膩、惡心、晨起嘔吐等，稱為早孕反應。惡心、晨起嘔吐與體內HCG增多、胃酸分泌減少以及胃排空時間延長可能有關，多于妊娠12周左右自行消失。

　　(3)尿頻：于妊娠早期出現尿頻，系增大的前傾子宮在盆腔內壓迫膀胱所致。

　　2.檢查與體征

　　(1)乳房的變化：乳房逐漸增大，孕婦自覺乳房輕度脹痛及乳頭疼痛。哺乳期婦女一旦受孕，乳汁常明顯減少。檢查見乳頭及其周圍皮膚(乳暈)著色加深，乳暈周圍有蒙氏結節顯現。

　　(2)生殖器官的變化：于妊娠6～8周可見陰道壁及宮頸充血，呈紫藍色。雙合診檢查發現宮頸變軟，子宮峽部極軟，感覺宮頸與宮體似不相連，稱為黑加征。隨妊娠進展，子宮體增大變軟，于妊娠5～6周子宮體呈球形，妊娠8周子宮體約為非孕子宮體的2倍，妊娠12周時約為非孕子宮體的3倍。當子宮底超出骨盆腔時，可在恥骨聯合上方觸及。

　　3.輔助檢查

　　(1)B型超聲顯像法：在增大的子宮輪廓中，見到來自羊膜囊的圓形光環，妊娠環內為液性暗區(羊水)。最早在妊娠5周時見到妊娠環。若在妊娠環內見到有節律的胎心搏動和胎動，可確診為早期妊娠活胎。

　　(2)妊娠試驗：孕婦尿液含有HCG，用酶聯免疫吸附法檢測，若為陽性表明受檢者尿中含有HCG，可以協助診斷早期妊娠。

　　(3)宮頸粘液檢查：宮頸粘液涂片干燥后光鏡下見到排列成行的橢圓體，則早期妊娠的可能性大。

　　(4)黃體酮試驗：利用孕激素在體內突然撤退能引起子宮出血的原理，每日肌注黃體酮注射液20mg，連用3日，停藥后觀察2～7日，若超過7日仍未出現陰道流血，則早期妊娠的可能性很大。

　　(5)基礎體溫測定：具有雙相型體溫的婦女，停經后高溫相持續18日不見下降，早期妊娠的可能性大。

　　第45題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點22：前置胎盤的處理原則;

　　處理原則是抑制宮縮、止血、糾正貧血和預防感染。

　　1.期待療法

　　在保證孕婦安全的前提下盡可能延長孕周，以提高圍生兒存活率。適用于妊娠<34周、胎兒體重<2000克、胎兒存活、陰道流血量不多、一般情況良好的孕婦。常用的宮縮抑制劑藥物有利托君、硫酸鎂、沙丁胺醇等。促胎肺成熟，地塞米松5～10mg/次，每日2次，連用2～3日，有利于減少產后新生兒呼吸窘迫綜合征的發生。妊娠35周以后，可適時終止妊娠。

　　2.終止妊娠

　　(1)終止妊娠指征：孕婦反復發生多量出血甚至休克者，無論胎兒成熟與否，為了母親安全應終止妊娠;胎齡達36周以上;胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者;胎齡未達36周，出現胎兒窘迫征象或胎兒電子監護發現胎心異常者。

　　(2)剖宮產：剖宮產可在短時間內娩出胎兒，迅速結束分娩，對母兒相對安全，是處理前置胎盤的主要手段。術前積極糾正貧血，預防感染等，備血，做好處理產后出血和搶救新生兒的準備。

　　(3)陰道分娩：邊緣性前置胎盤、枕先露、陰道流血不多、估計在短時間內能結束分娩者可予試產。人工破膜后，胎頭下降壓迫胎盤前置部位而止血，并可促進子宮收縮加快產程。若破膜后胎先露部下降不理想，仍有出血或分娩進展不順利，應立即改行剖宮產術。

　　第46題

　　試題答案：B

　　第47題

　　試題答案：C

　　第48題

　　試題答案：C

　　第49題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：醫學倫理學的具體原則;

　　醫學倫理學的基本原則是指反映特定社會背景及醫學發展階段要求的醫學道德的基本精神，是調節各種醫學道德關系必須遵循的要求準則和最高要求。

　　1.不傷害：不傷害原則指在診治過程中不使病人的身心受到損傷，這是醫務工作者應遵循的基本原則。一般地說，凡是醫療上必需的，屬于醫療的適應證，所實施的診治手段是符合不傷害原則的。相反，如果診治手段對病人是無益的、不必要的或者禁忌的，是有意或無意的強迫實施，使病人受到傷害，就違背了不傷害原則。

　　不傷害原則不是絕對的。因為很多檢查和治療，即使符合適應證，也會給病人帶來生理上或心理上的傷害。如腫瘤的化療，雖能抑制腫瘤，但對造血和免疫系統會產生不良影響。臨床上的許多診斷治療具有雙重效應。一個行動的有害效應并不是直接的、有意的效應，而是間接的、可預見的。如當妊娠危及胎兒母親的生命時，可進行人工流產或引產，這種挽救母親的生命是直接的、有益的效應，而胎兒死亡是間接的、可預見的效應。

　　臨床上可能對病人造成傷害的情況有：醫務人員的知識和技能低下;對病人的呼叫或提問置之不理;歧視、侮辱、謾罵病人或家屬;強迫病人接受某項檢查或治療措施;施行不必要的檢查或治療;醫務人員的行為疏忽、粗枝大葉;不適當地限制約束病人的自由;威脅或打罵病人;拒絕對某些病人提供醫療照護活動，如艾滋病病人等;拖拉或拒絕對急診病人的搶救等。對此，醫務人員負有道德責任，應該避免發生。

　　不傷害原則與其他原則沖突的情況：第一，不傷害原則與有利原則的沖突。如一足部有嚴重潰瘍的糖尿病病人，經治療病情末減輕，有發生敗血癥的危險，此時為保住病人的生命而需對病人截肢。表面上看，這樣做對病人將造成很大的傷害，但是為了保全病人的生命，這樣做是符合有利原則的，因為，“兩害相權”要取其輕;第二，不傷害原則與公正原則的沖突。如在稀有衛生資源的使用上，一個病房有四個腎衰病人同時需要腎移植，但因腎源有限，不可能使每個需要的人都得到，只能按公正原則進行病人選擇，未得到腎的病人在身心上將受到傷害，這是不傷害原則和有利原則同時與公正原則相沖突的情況;第三，不傷害原則與尊重原則與沖突。這多表現為醫務人員為尊重患者的自主性而無法選擇使病人不受到傷害的醫療行為。

　　2.有利：有利原則是指醫務人員的診治行為以保護病人的利益、促進病人健康、增進其幸福為目的。

　　有利原則要求醫務人員的行為對病人確有助益，必須符合以下條件：病人的確患有疾病;醫務人員的行動與解除病人的疾苦有關;醫務人員的行動可能解除病人的疾苦;病人受益不會給別人帶來太大的損害。

　　有利原則與其他原則的沖突：第一，有利原則與不傷害原則的沖突。醫務人員的行為，往往不單純給病人帶來益處常常伴有副作用，此時有利原則要求醫務人員權衡利害，使醫療行為能夠得到最大可能的益處，而帶來最小可能的危害。在人體實驗中，受試者可能并不得益，而且很可能受到傷害，然而這種實驗對其他大量的病人、對社會、乃至下一代有好處，即有利于社會大多數人;第二，有利原則與自主原則的沖突。當醫務人員合乎科學的選擇與病人的自主決定不一致，一般多以病人有其特殊原因(如經濟原因或情感方面的原因等)引起，如某孕婦若繼續妊娠將對健康很不利，但孕婦出于某種原因抱一線希望要把孩子生下來，這就便醫生基于有利原則勸孕婦終止妊娠的決定與孕婦的自主決定產生矛盾;第三，有利原則與公正原則的沖突。這可見不傷害原則與公正原則的沖突的論述，而且用在這里更恰當。

　　現實中的醫療傷害現象，依據其與醫方主觀意愿的關系，可以分為：有意傷害、可知傷害、可控傷害和責任傷害。有意傷害、責任傷害是應當杜絕的，可知傷害、可控傷害是應當盡可能避免或降低的。

　　不傷害原則與有利原則是善待病人的兩個方面，兩者調節的都是醫務人咒與服務對象之間的基本道德關系。醫療行為的特殊性質，決定著醫療行為必須對服務對象至少不傷害、或者把不避免的傷害降低到最低程度，在此基礎上方能到達有利于病人伯目的。

　　3.尊重：尊重原則是指醫務人員要尊重病人及其做出的理性決定。

　　醫務人員尊重病人的自主性絕不意味著放棄自己的責任，必須處理好病人自主與醫生之間的關系。尊重病人包括幫助、勸導、甚至限制患者進行選擇。醫生要幫助患者選擇診治方案，必須向患者提供正確，易于理解，適量，有利于增強病人信心的信息。當患者充分了解和理解了自己病情的信息后，患者的選擇和醫生的建議往往是一致的。當患者的自主選擇有可能危及其生命時，醫生應積極勸導患者做出最佳選擇。當患者(或家屬)的自主選擇與他人或社會的利益發生沖突時，醫生既要履行對他人、社會的責任，也要使患者的損失降低到最低限度。對于缺乏或喪失選擇能力的患者，如嬰幼兒和兒童患者、嚴重精神病和嚴重智力低下等患者，其自主選擇權由家屬或監護人代理。

　　4.公正：醫療公正系指社會上的每一個人都具有平等合理享受衛生資源或享有公平分配的權利，享有參與衛生資源的分配和使用的權利。在醫療實踐中，公正不僅指形式上的類似，更強調公正的內容。如在稀有衛生資源分配上，必須以每個人的實際需要、能力和對社會的貢獻為依據。應該依次按照醫學標準、社會價值標準、家庭角色標準、科研價值標準、余年壽命標準來綜合權衡。其中，醫學標準是優先保證的首要標準。

　　第50題

　　試題答案：B

　　考點：

　　第一單元 醫療與婦幼保健監督管理法規 ☆☆☆☆☆考點2：第二章 婚前保健;

　　第七條 醫療保健機構應當為公民提供婚前保健服務。

　　婚前保健服務包括下列內容：

　　(一)婚前衛生指導：關于性衛生知識、生育知識和遺傳病知識的教育;

　　(二)婚前衛生咨詢：對有關婚配、生育保健等問題提供醫學意見;

　　(三)婚前醫學檢查：對準備結婚的男女雙方可能患影響結婚和生育的疾病進行醫學檢查。

　　第八條 婚前醫學檢查包括對下列疾病的檢查：

　　(一)嚴重遺傳性疾病;

　　(二)指定傳染病;

　　(三)有關精神病。

　　經婚前醫學檢查，醫療保健機構應當出具婚前醫學檢查證明。

　　第九條 經婚前醫學檢查，對患指定傳染病在傳染期內或者有關精神病在發病期內的，醫師應當提出醫學意見;準備結婚的男女雙方應當暫緩結婚。

　　第十條 經婚前醫學檢查，對診斷患醫學上認為不宜生育的嚴重遺傳性疾病的，醫師應當向男女雙方說明情況，提出醫學意見;經男女雙方同意，采取長效避孕措施或者施行結扎手術后不生育的，可以結婚。但《中華人民共和國婚姻法》規定禁止結婚的除外。

　　第十一條 接受婚前醫學檢查的人員對檢查結果持有異議的，可以申請醫學技術鑒定，取得醫學鑒定證明。

　　第十二條 男女雙方在結婚登記時，應當持有婚前醫學檢查證明或者醫學鑒定證明。

　　第十三條 省、自治區、直轄市人民政府根據本地區的實際情況，制定婚前醫學檢查制度實施辦法。

　　省、自治區、直轄市人民政府對婚前醫學檢查應當規定合理的收費標準，對邊遠貧困地區或者交費確有困難的人員應當給予減免。

　　第51題

　　試題答案：D

　　第52題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆考點14：呼吸節律變化及臨床意義;

　　正常成人靜息狀態下，呼吸的節律基本上是均勻而整齊的。在病理狀態下，可出現呼吸節律改變：

　　1.潮式呼吸(Cheyne-Stokes呼吸)

　　一種由淺慢逐漸變為深快、再由深快轉為淺慢，隨之出現一段呼吸暫停后，又開始如上變化的周期性呼吸。潮式呼吸周期可長達30秒～2分鐘，暫停期可持續5～30秒，需要較長時間才可觀察到這種周期性呼吸。

　　2.間停呼吸(Biots呼吸)

　　表現為有規律的呼吸幾次后，突然停止一段時間，又開始呼吸，周而復始。

　　以上兩種周期性呼吸節律變化的機制是由于呼吸中樞的興奮性降低，使調節呼吸的反饋系統失常，只有在嚴重的缺氧和二氧化碳積聚到一定的時候，才能有效刺激呼吸中樞，進入到下一個呼吸周期。

　　臨床意義：多發生于中樞神經系統疾病，如腦炎、腦膜炎、顱內高壓及某些中毒，如糖尿病酮癥酸中毒、巴比妥中毒等。間停呼吸較潮式呼吸更為嚴重，預后不良，常發生在臨終前。潮式呼吸也可出現在有些老年人深睡時，提示腦動脈硬化、中樞神經供血不足。

　　3.抑制性呼吸

　　指胸部發生劇烈疼痛所致的吸氣相突然中斷，呼吸運動短暫地突然受到抑制的一種呼吸，患者表情痛苦，呼吸較正常淺而快。常見于急性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、肋骨骨折及胸部外傷等。

　　4.嘆息樣呼吸

　　一段正常呼吸節律中插入一次深大呼吸，常伴有嘆息聲。多為功能性改變，見于神經衰弱、精神緊張或抑郁癥。

　　第53題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：支氣管哮喘的臨床表現;

　　1.癥狀

　　發作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發作性胸悶、咳嗽，嚴重時可有強迫坐位或端坐呼吸、發紺、干咳或大量白色泡沫痰。對于咳嗽變異型哮喘則僅有咳嗽癥狀，而運動性哮喘則表現為運動時出現胸悶和呼吸困難。上述癥狀可在數分鐘內發作、持續數小時至數天、用支氣管擴張劑或自行緩解，好于夜間及凌晨發作。

　　2.體征

　　發作時體征為兩肺布滿哮鳴音，呼氣相尤其明顯，并可有肺氣腫體征。輕度哮喘或極度生度哮喘時，可無哮鳴音。重度哮喘可有心率增快、奇脈、發紺。

　　☆☆☆☆考點4：支氣管哮喘的實驗室和其他檢查;

　　1.痰液檢查：涂片在顯微鏡下可見較多嗜酸性粒細胞。

　　2.胸部X線檢查

　　哮喘發作時兩肺透亮度增加，呈過度充氣征象。并發肺部感染、肺不張、氣胸時出現相應X線征象。

　　3.呼吸功能檢查

　　(1)通氣功能檢測：哮喘發作時呈阻塞性通氣功能障礙，呼氣流速指標顯著下降。1秒鐘用力呼氣量(FEV1)、第一秒用力呼氣量占用力肺活量比值(FEV1/FVC)、最大呼氣中段流量(MMEF)、呼氣流速峰值(PEF)均顯著降低，緩解期逐漸恢復。

　　(2)支氣管舒張試驗：測定氣道氣流受限的可逆性，若給哮喘發作患者吸入支氣管舒張藥，15分鐘重復測定FEV1或PEF，其增加率≥15%，并且FEV1增加值>200ml時稱為支氣管舒張試驗陽性。表明氣流阻塞具有可逆性。

　　(3)支氣管激發試驗：測定氣道反應性，用不同濃度的組胺或乙酰甲膽堿作霧化吸及，測定吸入前后的FEV1變化。激發試驗只適用于FEV1在正常預計值的70%以上的患者。

　　4.血氣分析

　　哮喘發作時可有PaO2降低，由于過度通氣PaO2常降低，pH值上升，表現為呼吸性堿中毒。重度哮喘則因氣道阻塞嚴重，PaO2明顯降低，PaO2升高，pH值降低，表現為呼吸性酸中毒，嚴重缺氧時又可合并代謝性酸中毒。

　　5.特異性過敏原的抗體檢測

　　體外檢測需測定特異性IgE。在體試驗用于判斷過敏原，在體試驗應盡量防止過敏反應。

　　第54題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點6：肺炎球菌肺炎的治療;

　　1.抗菌藥物治療

　　青霉素G為首選，一般患者用量為80萬單位，每8小時肌注一次。重癥者每日劑量800萬單位，分次靜脈滴注滴注，時每次用量盡可能在1小時內滴完，以便產生有效血濃度。若患者對青霉素過敏，輕癥可用紅霉素每日1～2g 口服或靜脈滴注，亦可用林可霉素每日2g口服或靜脈滴注。重癥患者應使用頭孢唑啉每日2～6g，分次靜脈滴注。或用左氧氟沙星200mg，每日2次靜脈滴注。抗菌藥物療程一般為5～7天，或在熱退后3天停藥。

　　2.對癥療法

　　重癥患者有呼吸困難、發紺者，或PaO2<8kPa(60mmHg)者應給予氧療。高熱或失水者應靜脈補液，糾正水電解質的缺失。應密切觀察血壓變化，注意可能發生的休克。

　　3.感染性休克的治療

　　細菌性肺炎包括肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌等所致的肺，可因嚴重感染或毒血癥而導致感染性休克，亦稱休克型肺炎。臨床上出現血壓降低(10.6/6.7kPa或80/50mmHg以下)，以及皮膚蒼白、發紺、四肢厥冷、尿量減少等組織臟器灌流不足的表現。其主要治療措施如下：

　　(1)控制感染：根據病原菌的不同選用敏感抗生素，劑量應充足并靜脈滴注。肺炎球菌肺炎使用青霉素每日800萬單位，或用頭孢唑啉每日4-6g，或左氧氟沙星每日400～600mg，分次靜脈滴注。

　　(2)糖皮質激素的應用：具有減輕毒血癥，改善微循環等作用，應早期使用。常用氫化可的松每日300～600mg靜脈滴注。

　　(3)補足有效循環量：是抗休克的重要措施。一般先靜脈輸入低分子右旋糖酐500～1000ml或平衡鹽液以維持有效循環量。有酸中毒者，應給予5%碳酸氫鈉靜脈滴注。

　　(4)血管活性藥物的應用：多巴銨能增強心肌收縮力，增加心臟排血量，使內臟血管擴張，周圍血管輕度收縮，從而增加組織灌流量，升高血壓。一般劑量為每100ml輸液中加10～20mg靜脈滴注。間羥胺的作用是小動脈收縮，血壓上升，一般劑量為每100ml輸液中加5～10mg靜脈滴注，滴速1～2ml/min。

　　第55題

　　試題答案：B

　　第56題

　　試題答案：E

　　第57題

　　試題答案：D

　　第58題

　　試題答案：E

　　第59題

　　試題答案：C

　　試題解析：

　　本題為臨床基礎知識分析判斷題，考核肝性腦病的發病機制。本患者考慮肝性腦病，其主要發病機制之一是氨中毒，所以答案血氨檢測對肝性腦病的診斷最有價值。

　　第60題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆考點7：急性炎癥性脫髓鞘性多發性神經病的診斷及鑒別診斷;

　　1.診斷

　　根據病前1～4周有感染史，急性或亞急性起病，四肢對稱性、弛緩性癱，可有感覺異常、末梢型感覺障礙、腦神經受累，常有CSF蛋白-細胞分離，早期F波或H反射延遲、NCV減慢、遠端潛伏期延長及波幅正常等電生理改變。

　　2.鑒別診斷

　　(1)低血鉀型周期性癱瘓：常于夜間起病，晨起發現肢體癱瘓，無腦神經障礙和感覺障礙，無腦脊液蛋白-細胞分離，有低血鉀，NCV無改變，多有反復發作史。

　　(2)脊髓灰質炎：多在發熱數天之后、體溫尚未完全恢復正常時出現癱瘓，常累及一側下肢，無感覺障礙及腦神經受累，病后早期CSF白細胞增多。

　　(3)急性重癥全身型重癥肌無力：可呈四肢弛緩性癱，但起病較慢，無感覺癥狀，癥狀有波動，表現晨輕暮重，疲勞試驗、騰喜龍試驗陽性，CSF正常。

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