第 1 頁：A1型題

第 4 頁：A2型題

第 6 頁：A3型題

第 8 頁：B1型題

第 11 頁：答案解析

　　第31題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆考點8：神經-骨骼肌接頭處的興奮傳遞過程;

　　當神經沖動沿軸突傳導到神經末梢時，神經末梢產生動作電位，在動作電位去極化的影響下，軸突膜上的電壓門控性Ca2+通道開放，細胞間隙中的一部分Ca2+進入膜內，促使囊泡向軸突膜內側靠近，并與軸突膜融合，通過出胞作用將囊泡中的ACh以量子式釋放至接頭間隙。當ACh通過擴散到達終板膜時，立即同集中存在于該處的特殊化學門控通道分子的2個α-亞單位結合，由此引起蛋白質內部構象的變化，導致通道的開放，結果引起終板膜對Na+、K+(以Na+為主)的通透性增加，出現Na+的內流和K+的外流，其總的結果使終板膜處原有的靜息電位減小，即出現終板膜的去極化，這一電位變化稱為終板電位。終板電位以電緊張的形式使鄰旁的肌細胞膜去極化而達到閾電位，激活該處膜中的電壓門控性Na+通道和K+通道，引發一次沿整個肌細胞膜傳導的動作電位，從而完成了神經纖維和肌細胞之間的信息傳遞。

　　正常情況下，神經t骨骼肌接頭處的興奮傳遞通常是1對1的，亦即運動纖維每有一次神經沖動到達末梢，都能“可靠地”使肌細胞興奮一次，誘發一次收縮。

　　第32題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆考點4：近球小管對的重吸收;

　　濾液中約85%的在近球小管被重吸收。

　　重吸收機制：以CO2擴散的形式進行。小管液中不易透過管腔膜，它與上述Na+-H+交換分泌到管腔內的H+結合生成H2CO3，H2CO3迅速分解為CO2和H2O，CO2即擴散入上皮細胞，細胞內含有豐富的碳酸酐酶，在此酶的作用下，CO2即與細胞內的H2O結合生成H2CO3，H2CO3又解離成和H+，而與Na+一起轉運回血。由于以CO2擴散的形式重吸收，所以其重吸收優先于Cl-的重吸收。

　　第33題

　　試題答案：B

　　第34題

　　試題答案：D

　　第35題

　　試題答案：A

　　第36題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆考點2：Crohn病的臨床表現;

　　本病起病緩慢，病程較長。多數急性起病，表現為急腹癥，類似闌尾炎或腸梗阻。多數患者因病理改變、病變部位、病程不同，而致臨床表現、病情輕重、病程發展在個例差別較大。

　　1.腹痛

　　常位于右下腹或臍周，餐后發生，多為痙攣性陣痛，腸鳴音增加，排便后暫時緩解。可呈持續性腹痛，壓痛明顯，提示炎癥波及腹膜或有腹腔內膿腫形成。有時為全腹劇痛，伴腹肌緊張，系病變腸段急性穿孔所致。腹痛也常由部分或完全性腸梗阻引起。

　　2.腹瀉

　　病變腸段的炎癥、蠕動增加及繼發性吸收不良是腹瀉的主要原因。腹瀉先是間歇性發作，病程后期轉為持續性。糞便糊狀，多無膿血或粘液;病變涉及結腸下段或肛門直腸者，有粘液血便，伴里急后重。

　　3.發熱

　　腸道炎癥或繼發性感染引起。多呈間歇性低熱或中等度熱，少數為弛張高熱。

　　4.瘺管形成

　　潰瘍穿孔至腸外組織或器官，形成瘺管。內瘺可通向其他腸段、腸系膜、膀胱、輸尿管、陰道、腹膜后等處，外瘺通向腹壁或肛周皮膚。腸段間內瘺加重腹瀉、營養不良，使全身情況惡化。腸瘺通向的組織與器官因糞便污染而致繼發性感染。

　　5.腹塊

　　因腸粘連、腸壁與腸系膜增厚、腸系膜淋巴結腫大、內瘺或局部膿腫形成，常可捫及腹塊，以右下腹與臍周為多見。腫塊邊緣一般不很清楚，質地中等，有壓痛，因粘連而多固定。

　　6.肛門直腸周圍病變

　　部分患者有肛門直腸周圍瘺管、膿腫形成及肛裂等。

　　7.全身性與腸外表現

　　嚴重患者有明顯消瘦，貧血，低蛋白血癥，骨質疏松。急性發作與重癥者有水、電解質平衡紊亂。未成年患者有生長發育障礙。部分病人有腸外表現，如杵狀指、關節炎、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、結節性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔粘膜潰瘍、小膽管周圍炎、硬化性膽管炎、血管炎、慢性活動性肝炎或脾腫大等。

　　第37題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點7：胰島素治療;

　　1.適應證

　　(1)1型糖尿病;(2)2型糖尿病有嚴重應激時;(3)2型糖尿病口服降糖藥失效時;(4)1型、2型糖尿病鑒別有困難，血糖過高需控制高糖毒性時;(5)酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷;(6)有嚴重慢性并發癥時;(7)手術前后;(8)妊娠。

　　2.制劑類型

　　按作用快慢及持續時間可分為短、中、長效三類。目前臨床多用動物胰腺提取及用重組DNA技術合成的人胰島素兩種。當改用人胰島素時應注意低血糖危險性增加。

　　3.使用原則及劑量調節

　　應在飲食治療、體力活動基礎上使用。對2型病人可選用中效胰島素。早、晚餐前半小時皮下注射，開始劑量宜小，如每次4u，以后隔數天根據療效調節，直至良好控制。1型病人一般初起應使用短效胰島素，每餐前半小時或臨睡前再加一次皮下注射，劑量分配一般早餐前最多，晚餐前次之，中餐前更少，臨睡前最少。如未能達到滿意控制，則需要強化胰島素治療，一般采用多次、多成分皮下注射或持續皮下胰島素輸注兩種方法。強化治療時低血糖發生常明顯增加，應注意避免、及早識別與處理。

　　4，胰島素抗藥性與副作用

　　胰島素抗藥性是指無應激和拮抗胰島素等因素存在的情況下，每日胰島素量超過200u，并持續48小時以上。胰島素主要副作用是低血糖。還應注意識別低血糖后反應性高血糖(Somogyi現象)，以避免胰島素劑量調節上的錯誤。此外，胰島素治療初期常可出現輕度浮腫及視力模糊，胰島素過敏及注射部位皮下脂肪萎縮等較少見，但仍可發生。

　　第38題

　　試題答案：D

　　第39題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點11：腎綜合征出血熱的臨床表現;

　　典型病例病程中有發熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復期5期經過。重型患者可以出現發熱期、休克期和少尿期之間相互重疊。

　　1.發熱期

　　除了發熱之外，主要表現全身中毒癥狀、毛細血管損傷和腎損害。多為突起高熱，體溫越高，熱程越長，病情越重。全身中毒癥狀表現為“三痛”，即為頭痛、腰痛和眼眶痛。腹痛劇烈者腹部有壓痛和反跳痛，易誤診為急腹癥。毛細血管損害表現為充血、出血和滲出水腫。皮膚充血呈醉酒貌，粘膜充血多見于眼結膜、軟腭和咽部。皮膚充血多見于腋下和胸背部，常呈索點狀和搔抓樣淤點。粘膜出血常見于軟腭，呈針尖樣出血點。滲出性水腫表現在球結膜水腫，眼球轉動時有漣漪波，重者可呈水泡，甚至突出眼裂。滲出水腫越重，病情越重。

　　2.低血壓休克期

　　多數患者出現在發熱末期或熱退同時出現血壓下降。此期容易發生DIC、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功能衰竭。

　　3.少尿期

　　常繼低血壓休克期出現。主要表現尿毒癥，水電解質紊亂，嚴重者發生高血容量綜合征和肺水腫。

　　4.多尿期

　　此期新生的腎小管吸收功能尚不完善，尿素氮等物質引起的滲透性利尿，使尿量增多。此期若水電解質補充不足或繼發感染，可以發生繼發性休克。

　　5.恢復期

　　經過多尿期后，尿量逐步恢復為2000ml以下。少數患者可遺留高血壓、垂體功能減退、心肌勞損等。

　　第40題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：抗精神病藥物的應用原則;

　　1.抗精神病藥物的分類

　　常用的抗精神病藥物根據化學結構的不同可分為如下幾類：

　　(1)吩噻嗪類：氯丙嗪、奮乃靜、三氟拉嗪、氟奮乃靜、甲硫噠嗪等。

　　(2)丁酰苯類：氟哌啶醇、五氟利多等。

　　(3)二苯氧氮平類：氯氮平。

　　(4)苯酰胺類：舒必利。

　　(5)硫雜蒽類：泰爾登、三氟噻噸、氯噻噸等。

　　(6)長效制劑：口服長效制劑為五氟利多;注射用長效制劑有氟奮乃靜癸酸酯、氟哌啶醇癸酸酯、哌普嗪棕櫚酸酯等。

　　2.用藥原則

　　(1)抗精神病藥物治療應系統而規范，強調早期、足量、足療程的“全病程治療”。

　　(2)明確診斷應及早開始用藥。

　　(3)開始時以小劑量給藥，逐漸加至治療劑量，一般急性治療為期2個月，然后緩慢減量維持。

　　(4)維持治療對于減少復發或再住院具有肯定的作用。

　　第一次發作維持治療1～2年，第二次或多次復發者維持治療時間應更長一些，甚至是終生服藥。維持治療的劑量應個體化，一般為急性治療期劑量的1/2～1/3。精神病藥物維持治療劑量不應低于300mg/日(以氯丙嗪折算)。原則上單一用藥。

　　第41題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：腸梗阻的診斷;

　　根據腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便四大癥狀和腹部可見腸型蠕動波，腸鳴音亢進等，一般可作出診斷。尤其腹部立位平片以確診幫助較大，一旦明確診斷，則需注意下列幾個問題：

　　1.是單純性還是絞窄性腸梗阻：鑒別方法詳見下表。

　　2.是機械性腸梗阻還是麻痹性腸梗阻：鑒別方法詳見下表。

　　3.是高位還是低位腸梗阻：鑒別方法詳見下表。

　　盡可能尋找梗阻原因，應根據年齡、病史、體征、X線檢查等幾方面分析。在臨床上粘連性腸梗阻最為常見，多發生在以往有過腹部手術、損傷或炎癥史的病人。嵌頓性或絞窄性腹外疝是常見的腸梗阻原因，所以機械性腸梗阻的病人應仔細檢查各可能發生外疝的部位。結腸梗阻多系腫瘤所致，需特別提高警惕。新生嬰兒以腸道先天性畸形為多見。2歲以內小兒，則腸套疊多見。蛔蟲團所致的腸梗阻常發生于兒童。老年人則以腫瘤及糞塊堵塞為常見。

　　第42題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆考點8：類風濕性關節炎;

　　類風濕性關節炎是一種非特異性炎癥的多發性和對稱性的關節炎。它的特征是病程慢、關節痛和腫脹反復發作，關節畸形逐漸形成，是一種全身性結締組織疾病的局部表現。

　　本病是由許多致病機制的復雜因素相互干擾而引起的，與免疫機制有關。病變主要累及滑膜，繼之滑膜下組織，最終引起軟骨壞死并破壞軟骨下骨，造成關節僵硬，畸形，直至骨性強直。好發年齡20～45歲，女性多見，病程緩慢，常有急性發作。往往對稱性關節疼痛，關節有壓痛，活動受限，久之形成關節畸形。實驗室檢查70%的病例可出現類風濕因子陽性。X線表現為早期軟組織陰影增大、骨質疏松，關節間隙因積液而增寬。晚期關節軟骨下有囊腔形成，關節間隙因軟骨面被破壞而狹窄，關節間隙消失或骨性強直。

　　1.診斷

　　1978年美國風濕病協會修訂的診斷標準是：

　　(1)晨起關節僵硬至少1小時;

　　(2)3個或3個以上關節腫;

　　(3)腕、掌指關或近端指間關節腫;

　　(4)對稱性關節腫;

　　(5)皮下結節;

　　(6)手X線片顯示有骨侵蝕或有明確的骨質疏松;

　　(7)類風濕因子陽性(滴度>l;32)。

　　上述1～4項應≥6周。具備4條或4條以上可確診。

　　2.治療

　　目的是讓病人了解病的性質和病程，以便配合治療，緩解疼痛;抑制炎性反應，消除關節腫脹;保持關節功能，防止發生畸形;糾正關節畸形，改善肢體功能。

　　手術治療：早期可作受累關節滑膜切除術，以減少關節液滲出，防止血管翳形成，保護軟骨和軟骨下骨組織，改善關節功能;也可在關節鏡下行關節清理、沖洗及滑膜切除術;至后期，可作關節成形術或全關節置換術。手的尺偏畸形可作掌指關節成形術或用硅酮橡膠作人工手指關節置換術.糾正畸形，恢復功能。

　　第43題

　　試題答案：A

　　第44題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：蛛網膜下腔出血;

　　1.概念

　　蛛網膜下腔出血(SHA)是指各種原因導致腦血管突然破裂，血液流至蛛網膜下腔的統稱。它并非是一種疾病，而是某些疾病的臨床表現，其中70%～80%屬于外科疾病。

　　臨床上將蛛網膜下腔出血分為自發性和外傷性兩類。其中自發性蛛網膜下腔出血，占急性腦血管意外的15%左右。

　　2.自發性珠網膜下腔出血的病因

　　自發性蛛網膜下腔出血常見的病因為顱內動脈瘤和腦(脊髓)血管畸形，約占自發性蛛網膜下腔出血的70%，前者較后者多見。其他原因有高血壓動脈硬化、腦底異常血管網癥(煙霧病)、顱內腫瘤卒中、血液病、多種感染引起的動脈炎、抗凝治療的并發癥，但均屬少見。

　　3.臨床表現

　　(1)出血癥狀：患者發病突然，發病前多數病人有情緒激動、用力、排便、咳嗽等誘因。患者突然劇烈頭痛，惡心嘔吐、面色蒼白、全身冷汗。半數病人可出現精神癥狀，如煩躁不安、意識模糊、定向力障礙等。以一過性意識不清多見，嚴重者呈昏迷狀態，甚至出現腦疝死亡。20%患者出血后可抽搐發作。

　　有的患者不出現眩暈、項背痛、或下肢疼痛。腦膜刺激征明顯，常在蛛網膜下腔出血后1～2天內出現。多數病人出血后經對癥治療，病情逐漸穩定，意識情況和生命體征好轉，腦膜刺激癥狀減輕。

　　顱內動脈瘤在首次破裂出血后，如未及時治療，一部分病人可能會再次或三次出血。死于再出血者約占本病的1/3，一般多死于六周內。也有數月甚至數十年后再次破裂出血的。

　　(2)顱神經損害：以一側動眼神經癱瘓常見，占6%～20%，提示同側頸內動脈-后交通動脈瘤或大腦后動脈動脈瘤。

　　(3)偏癱：本病在出血前后產生偏癱和輕偏癱者約占20%，是病變或出血壓迫運動區皮質和其傳導束所致。

　　(4)視力視野障礙：蛛網膜下腔血液可沿視神經鞘伸延，眼底檢查25%患者可見玻璃體膜下片塊狀出血，這種出血在發病后1小時以內即可出現，這是診斷蛛網膜下腔出血的有力證據。出血量過大時，血液可浸入玻璃體內，引起視力障礙。10%～20%患者可見視乳頭水腫。視交叉、視束或視放射受累則產生雙顳偏盲或同向偏盲。

　　(5)約1%的顱內動靜脈畸形的顱內動脈瘤患者還可出現顱內雜音。部分蛛網膜下腔出血患者發病后數日可有低熱，屬出血后吸收熱。

　　4.鑒別診斷

　　5.處理原則

　　(1)首先應明確是否為蛛網膜下腔出血：CT對診斷蛛網膜下腔出血很有幫助。在有CT的條件下，應立即為患者做頭部CT檢查。蛛網膜下腔出血在CT可表現為腦溝、腦池或外側裂中有高密度影。某些患者同時可見腦室積血，血液可波及一個或全部腦室，或在腦實質內或溝裂中形成血腫。有時CT還可確定出血原因，如增強掃描后可見動靜脈畸形影像等。

　　CT已能確診的蛛網膜下腔出血患者，一般不再需要腰穿檢查。因為伴有顱內壓增高蛛網膜下腔出血的患者，腰穿時可能誘發腦疝。再者，如因動脈瘤破裂造成的蛛網膜下腔血，腰穿時的疼痛刺激，以及患者精神緊張，會導致動脈瘤再次破裂出血。

　　腦血管造影或數字減影腦血管造影，對于自發性蛛網膜下腔出血患者，是確診的必須手段。盡早腦血管造影檢查，能及時明確動脈瘤部位、大小、單發或多發，動靜脈畸形的供血動脈和引流靜脈情況，還可以了解側支循環情況。對懷疑脊髓血管畸形的患者還應行脊髓血管造影。腦血管造影應行股動脈插管全腦血管連續造影。

　　對自發性蛛網膜下腔出血，只給對癥治療，而不行腦血管造影明確診斷的，會造成動脈瘤或動靜脈畸形等疾病的漏診。

　　(2)藥物治療：目的是制止繼續出血，防止繼發性腦血管痙攣。患者需住院治療，絕對臥床休息。給予鎮靜治療，有便秘者，可服用緩瀉劑。血壓高者應降壓治療。

　　為防止動脈瘤再度出血，可用：①6-氨基已酸4～6g溶于100ml生理鹽水或5%～10%葡萄糖中靜滴，15～30分鐘滴完，以后持續靜點1g/h，維持12～24小時，以后每日靜滴24g ，持續7～10天，改口服逐漸減量共用3周左右。腎功能障礙者慎用，副作用有血栓形成的可能;②止血芳酸100～200mg加入5%～10%葡萄糖液或生理鹽水緩慢靜注，每日2～3次;③止血環酸250～500mg加入5%～10%葡萄糖液中靜滴，每日1～2次。

　　為防止繼發性血管痙攣可早期使用鈣離子拮抗劑尼莫地平。

　　(3)病因治療：對引起蛛網膜下腔出血的動脈瘤或動靜脈畸形應考慮給予適當的手術、介入或放射治療。

　　第45題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆考點2：念珠菌陰道炎;

　　1.病因

　　80%～90%病原體為白假絲酵母菌，10%～20%為光滑假絲酵母菌、近平滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌等。酸性環境適宜假絲酵母菌的生長。白假絲酵母菌為條件致病菌，只有在全身及陰道局部細胞免疫能力下降，假絲酵母菌大量繁殖，并轉變為菌絲相，才出現癥狀。常見發病誘因有妊娠、糖尿病、大量應用免疫抑制劑及廣譜抗生素。

　　2.傳染方式

　　主要為內源性傳染，少部分患者可通過性交直接傳染，或通過接觸感染的衣物間接傳染。

　　3.臨床特征

　　主要表現為外陰瘙癢、灼痛，嚴重時坐臥不寧，異常痛苦，還可伴有尿頻、尿痛及性交痛。部分患者陰道分泌物增多。分泌物特征為白色稠厚呈凝乳或豆腐渣樣，若為外陰炎，婦科檢查外陰可見紅斑，水腫，常伴有抓痕。若為陰道炎，陰道粘膜可見水腫、紅斑，小陰唇內側及陰道粘膜上附有白色塊狀物，擦除后露出紅腫粘膜面，急性期還可能見到糜爛及淺表潰瘍。

　　4.診斷依據

　　典型病例不難診斷。若在分泌物中找到白假絲酵母菌即可確診。此外，可用革蘭染色檢查。若有癥狀而多次濕片檢查為陰性，或為頑固病例，為確診是否為非白假絲酵母菌感染，可采用培養法。pH值測定具有重要鑒別意義，若pH<4.5可能為單純假絲酵母菌感染，若pH>4.5，并且涂片中有多量白細胞，可能存在混合感染。

　　5.治療：消除誘因，根據患者情況選擇局部或全身應用抗真菌藥物。

　　(1)消除誘因：若有糖尿病應給予積極治療;及時停用廣譜抗生素、雌激素及皮質類固醇激素。勤換內褲，用過的內褲、盆及毛巾均應用開水燙洗。

　　(2)局部用藥

　　可選用下列藥物放于陰道內：咪康唑栓劑，每晚1粒(200mg)，連用7日;或每晚l粒(400mg)，連用3日。克霉唑栓劑，每晚1粒(150mg)，塞入陰道深部，連用7日，或每日早，晚各1粒(150mg)，連用3日;或1粒(500mg)，單次用藥。制霉菌素栓劑，每晚l粒(10萬U)，連用10～14日。

　　(3)全身用藥：對不能耐受局部用藥者、未婚婦女及不愿采用局部用藥者可選用口服藥物。常用藥物：氟康唑150mg，頓服;也可選用伊曲康唑每次200mg，每日1次，連用3～5日;或采用1日療法，每日口服400mg，分2次服用。

　　第46題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：不孕癥的檢查與診斷;

　　1.男方檢查

　　詢問既往有無慢性疾病，如結核、肋腺炎等;了解性生活情況，有無性交困難。除全身檢查外，重點應檢查外生殖器有無畸形或病變，尤其是精液的檢查。正常精液量為2～6ml，一般為3～4ml，pH為7.5～7.8，在室溫中放置20分鐘完全液化，精子數>6000萬/ml，活動數>60%，異常精子<20%者被認為有正常生育能力。若精子數為2000萬～6000萬/ml，則生育力差;若少于2000萬/ml，則生育力極差。

　　2.女方檢查

　　(1)詢問病史：結婚年齡，男方健康狀況，是否兩地分居，性生活情況，是否采用過避孕措施。月經史，既往史(有無結核病，內分泌疾病)，家族史(有無精神病、遺傳病)。對繼發不孕，應了解以往流產或分娩經過，有無感染等。

　　(2)體格檢查：注意第二性征發育情況，內外生殖器的發育情況，有無畸形，炎癥、包塊等。X線胸片排除肺結核，必要時作甲狀腺功能檢查、作蝶鞍X線攝片和血催乳激素測定排除垂體病變，測定尿17酮、17羥及血皮質醇排除腎上腺皮質疾病。

　　3.女性不孕的特殊檢查

　　(1)卵巢功能檢查：方法有測定基礎體溫;檢查陰道脫落細胞及宮頸粘液;月經期前子宮內膜活組織檢查;垂體促性腺激素測定等，了解卵巢有無排卵及黃體功能狀態。

　　(2)輸卵管通暢試驗：常用的有輸卵管通液術、子宮輸卵管碘油造影及B超下輸卵管通液術。輸卵管通液術除可檢查輸卵管是否通暢外，還可分離輕度輸卵管粘連，有一定的治療作用。子宮輸卵管造影可明確阻塞部位和子宮有無畸形，有無子宮粘膜下肌瘤以及子宮內膜或輸卵管結核等病變。

　　(3)性交后精子穿透力試驗：夫婦雙方經檢查均未發現異常時行此試驗。應選擇在預測的排卵期進行，即通過基礎體溫或末次月經來推算。在試驗前3日禁止性交，避免陰道用藥或沖洗。受試者在性交后2～8小時內接受檢查。先取陰道后穹窿液檢查有無活動精子，若有活動精子證明性交成功。然后取宮頸粘液，若宮頸粘液拉絲長，放在玻片上干燥后，形成典型羊齒狀結晶，可以認為試驗時間選擇合適。用長細鉗伸入宮頸管內或聚乙烯細導管吸取宮頸粘液，涂于玻片上檢查。若每高倍視野有20個活動精子即為正常。若宮頸有炎癥，粘液粘稠并有白細胞，不適合于作此試驗，需經治療后再作。若精子穿過粘液能力差或精子不活動，應疑有免疫問題。

　　(4)宮頸粘液、精液相合試驗：試驗選在預測的排卵期，于玻片上先放1滴新鮮精液，再取宮頸粘液1滴放在精液旁邊，相距2～3mm，輕搖玻片使兩滴液體相互貼近，在光鏡觀察精子穿透能力。若精子能穿過粘液并繼續向前運行，表示精子活動活力及宮頸粘液性狀正常，提示宮頸粘液中無抗精子抗體。

　　(5)腹腔鏡檢查：適于上述檢查均正常者，仍未受孕。

　　(6)子宮鏡檢查：了解宮腔內情況。

　　第47題

　　試題答案：B

　　第48題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點10：營養性巨幼紅細胞性貧血的臨床表現;

　　維生素B12和葉酸所致的巨幼紅細胞性貧血多見于嬰幼兒，小于2歲者占96%以上，起病緩慢，主要臨床表現如下：

　　1.一般表現

　　多呈虛胖，或伴輕度水腫，毛發稀疏發黃，嚴重病例可有皮膚出血點或瘀斑。

　　2.貧血表現

　　輕度或中度貧血者占大多數。患兒面色蒼黃，疲乏無力。常們有肝、脾腫大。

　　3.精神神經癥狀

　　患兒可出現煩躁不安、易怒等癥狀。維生素B12缺乏者還可出現表情呆滯、嗜睡，對外界反應遲鈍，不哭不笑，智力發育、動作發育落后，甚至退步。此外，還常出現肢體、軀干、頭部和全身震顫，甚至抽搐，感覺異常，共濟失調、踝陣攣及巴賓斯基征陽性等。

　　4.消化系統癥狀

　　常有食欲不振，腹瀉、嘔吐和舌炎等。

　　第49題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點12：人格;

　　1.人格的定義

　　人格是具有一定傾向性的、穩定的心理特征的總和，反映人的精神面貌。人格是在遺傳、環境等因素交互作用下形成的，具有傾向性、復雜性、獨特性、穩定性、完整性和積極性的特征。

　　2.能力的概念與分類

　　能力是人順利地完成某種活動所必備的心理特征。通常把能力分為一般能力和特殊能力。一般能力指完成各種活動都需要的共同能力，就是智力，包括記憶力、注意力、觀察力、想象力、思維力等。特殊能力是指從事某種特殊活動所必需的能力，如音色分辨力、色彩辨別力等。能力的差異表現在結構、發展水平和發展早晚的差異。

　　智力的核心是抽象邏輯思維能力。在人群中呈正態分布。代表性理論有斯皮爾曼的二因素論、瑟斯頓的群因素論、吉爾福德的結構論、弗農的層次論、卡特爾的型態論、加登納的多重智力理論、斯騰伯格的三元智力理論等。

　　3.氣質的概念、生理基礎、分型與意義

　　(1)氣質的概念：是不依活動目的和內容為轉移的典型、穩定的心理活動的動力特性。

　　(2)氣質的生理基礎;基于巴甫洛夫條件反射學說，認為神經系統的最基本過程是興奮和抑制，按強度、平衡性和靈活性分為抑制型、興奮型、活潑型和安靜型四種類型。

　　(3)氣質的分型：古希臘的希波克拉底認為人有四種體液，按血液、粘液、黃膽汁和黑膽汁多寡，將氣質分為粘液質、多血質、膽汁質和抑郁質四種氣質類型，并為羅馬醫生蓋侖完善，分別與巴甫洛夫氣質神經類型中的安靜型、活潑型、興奮型和抑制型對應。大多數人都屬于混合型。

　　(4)氣質的意義;氣質沒有好壞之分，但氣質類型與職業匹配則易成功;氣質會影響身心健康，醫務工作者根據患者的氣質類型實施不能治療，會提高治療質量。

　　4.性格的概念、特征與分型

　　(1)概念：性格是個人對客觀現實穩定的態度和與之相適應的習慣化的行為方式，它是人格的核心，是反映人的本質屬性。

　　(2)特征：對人對事對己的態度特征、意志特征、情緒特征和理智特征。

　　(3)分型：①對立型模式的性格分類，最常見的是榮格的向性說，性格分為內(向)傾型與外傾(向)型;威特金的場獨立型和場依存型;弗雷得曼的A型性格(行為)和B型性格(行為)。②多元型模式的性格分類：如艾森克的人格維度理論，將性格分為內外向、神經質和精神質三個維度;卡特爾的特質理論將性格分為16種因素。

　　5，人格的理論

　　相關理論有幾十種，主要是：

　　(1)精神分析理論：人格的結構包括“本我”，生物本能驅使的人格部分;“自我”，客觀現實產生的心理成分;“超我”，社會道德、規范約束的人格成分。這三部分如能保持平衡，則有利于人格正常發展。主張人的本性一方面是受本能驅使的，另方面又受現實和社會文化的制約。

　　(2)人本主義理論：馬斯洛的人格自我實現理論。羅杰斯的自我意識論認為人格決定于自我意識，人格的發展和成熟過程是自我意識成長的過程，在自我形成后，增強自我的經驗得到肯定而被保留，損害自我的經驗得到否定而被拋棄，人就表現出自我的特征。

　　(3)學習論：人格是通過行為體現的，是獲得性學習的結果。

　　(4)特質論：以奧波特、卡特爾為代表。卡特爾認為人格由特質構成，包括反映外顯行為的表面特質和影響行為內在原因的根源特質。

　　6.人格形成的標志

　　(1)自我意識的確立 自我意識，也稱自我概念，是個人對自己的認識，包括自我評價、歸屬感和形象感。在青春期后，體格生長和性發育的成熟，青少年將注意力轉向自身，在心理上擺脫對監護人的依賴，進入“第二斷乳期”，一體化的“統我”形成，標志著自我是獨立、完整和統一的，人格具有相對的穩定性。

　　(2)社會化程度 社會化指個體的觀念及行為納入到社會規范的過程。個體由自然人成為社會人，按社會要求確定自己的角色行為，沒有社會化階段，就沒有真正的人格。社會化的形式以各種禁忌和贊許方式出現。

　　第50題

　　試題答案：D

　　考點：

　　第一單元 醫療與婦幼保健監督管理法規 ☆☆☆☆☆考點3：第三章 執業規則;

　　第二十一條 醫師在執業活動中享有下列權利：

　　(一)在注冊的執業范圍內，進行醫學診查、疾病調查、醫學處置、出具相應的醫學證明文件，選擇合理的醫療、預防、保健方案;

　　(二)按照國務院衛生行政部門規定的標準，獲得與本人執業活動相當的醫療設備基本條件;

　　(三)從事醫學研究、學術交流，參加專業學術團體;

　　(四)參加專業培訓，接受繼續醫學教育;

　　(五)在執業活動中，人格尊嚴、人身安全不受侵犯;

　　(六)獲取工資報酬和津貼，享受國家規定的福利待遇;

　　(七)對所在機構的醫療、預防、保健工作和衛生行政部門的工作提出意見和建議，依法參與所在機構的民主管理。

　　第二十二條 醫師在執業活動中履行下列義務：

　　(一)遵守法律、法規，遵守技術操作規范;

　　(二)樹立敬業精神，遵守職業道德，履行醫師職責，盡職盡責為患者服務;

　　(三)關心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私;

　　(四)努力鉆研業務，更新知識，提高專業技術水平;

　　(五)宣傳衛生保健知識，對患者進行健康教育。

　　第二十三條 醫師實施醫療、預防、保健措施，簽署有關醫學證明文件，必須親自診查、調查，并按照規定及時填寫醫學文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫學文書及有關資料。

　　醫師不得出具與自己執業范圍無關或者與執業類別不相符的醫學證明文件。

　　第二十四條 對急危患者，醫師應當采取緊急措施進行診治;不得拒絕急救處置。

　　第二十五條 醫師應當使用經國家有關部門批準使用的藥品、消毒藥劑和醫療器械。

　　除正當診斷治療外，不得使用麻醉藥品、醫療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品。

　　第二十六條 醫師應當如實向患者或者其家屬介紹病情，但應注意避免對患者產生不利后果。

　　醫師進行實驗性臨床醫療，應當經醫院批準并征得患者本人或者其家屬同意。

　　第二十七條 醫師不得利用職務之便，索取、非法收受患者財物或者牟取其他不正當利益。

　　第二十八條 遇有自然災害、傳染病流行、突發重大傷亡事故及其他嚴重威脅人民生命健康的緊急情況時，醫師應當服從縣級以上人民政府衛生行政部門的調遣。

　　第二十九條 醫師發生醫療事故或者發現傳染病疫情時，應當按照有關規定及時向所在機構或者衛生行政部門報告。

　　醫師發現患者涉嫌傷害事件或者非正常死亡時，應當按照有關規定向有關部門報告。

　　第三十條 執業助理醫師應當在執業醫師的指導下，在醫療、預防、保健機構中按照其執業類別執業。

　　在鄉、民族鄉、鎮的醫療、預防、保健機構中工作的執業助理醫師，可以根據醫療診治的情況和需要，獨立從事一般的執業活動。

　　第51題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆考點3：人類免疫缺陷病毒的微生物學檢查法和防治原則;

　　1.微生物學檢查法

　　(1)檢測抗體

　　ELISA和RIA是用去垢劑裂解HIV或HIV感染的細胞抽提物作抗原進行抗體檢測;IFA是用感染細胞涂片作抗原，進行抗體檢測。三種方法均有一定的假陽性反應，適于篩查HIV抗體，陽性者必須用免疫印跡(WB)作確證試驗。

　　(2)檢測病毒及其組分

　　包括病毒分離，測定病毒抗原和測定病毒核酸。

　　2.防治原則

　　(1)預防HIV感染的綜合措施

　　①認識艾滋病的傳染方式及其嚴重危害，杜絕吸毒和性濫交;

　　②建立HIV感染的監測系統;

　　③加強國境檢疫;

　　④對供血者進行HIV抗體檢查。

　　(2)加強對HIV疫苗的研究。

　　(3)病毒治療

　　目前有三類藥物：

　　①核苷類反轉錄酶抑制劑;

　　②非核苷類反轉錄酶抑制劑;

　　③蛋白酶抑制劑。

　　核苷類反轉錄酶抑制劑和非核苷類反轉錄酶抑制劑的作用是干擾HIV的DNA合成，蛋白酶抑制劑的作用是抑制HIV蛋白水解酶，使病毒的大分子聚合蛋白不被裂解而影響病毒的成熟與裝配。最近采取上述三種藥物的二聯或三聯療法，能迅速降低病人血漿中HIV-RNA載量至極低水平，推遲HIV病情發展，并延長病人的壽命。

　　☆☆☆☆☆考點2：人類免疫缺陷病毒的致病性;

　　1.傳染源和傳播途徑

　　AIDS的傳染源是HIV無癥狀攜帶者和AIDS病患者。主要傳播方式有3種：

　　(1)通過同性或異性間的性行為;

　　(2)輸入帶HIV 血液和血制品及靜脈藥癮者共同污染的注射器及針頭等;

　　(3)母嬰傳播。

　　2.HIV的感染過程

　　HIV初次感染人體后，即開始復制和擴散，患者血清HIV陽性，同時伴有發熱、咽炎、淋巴結腫大等自限癥狀，此即急性期。該期約持續1～2周后進入HIV感染的無癥狀潛伏期，此時外周血中HIV抗原含量很低或檢測不到。但隨著感染時間的延長，HIV重新開始大量復制并造成免疫系統的進行性損傷，逐步發展到持續性全身淋巴結腫大，AIDS相關綜合征，最后發展成為AIDS。

　　3.致病機制

　　HIV感染和致病的主要特點是病毒選擇性的侵犯表達CD4分子的細胞主要是輔助性T細胞，從而引起以CD4+T細胞缺損和功能障礙為中心的嚴重免疫缺陷。

　　第52題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆考點10：肺炎支原體肺炎;

　　本病是肺炎支原體引起的呼吸道和肺部感染，病原體由咳嗽時的飛沫經呼吸道吸入感染，引起咽炎、支氣管炎和肺炎。病變從上呼吸道開始，有充血、單核細胞浸潤;然后向支氣管和肺蔓延，其主要病變為間質性肺炎，亦可為斑片狀融合性支氣管肺炎。

　　1.臨床表現

　　本病在兒童和青少年發病率較高，起病緩慢，癥狀有發熱、頭痛、肌痛、咽痛。陣發性干咳為本病的突出癥狀，亦可咳少量粘痰，咳嗽持續時間較久。本病的體征可有咽充血，肺部常無明顯體征，或有少量細濕啰音。

　　2.診斷

　　(1)臨床表現：有低熱、咽痛、陣發性干咳，而肺部體征不明顯。

　　(2)X線檢查：早期主要為肺下葉間質性肺炎改變，發生肺實質病變后常于一側肺部出現邊緣模糊的斑片狀陰影，呈支氣管肺炎征象。

　　(3)實驗室檢查：血白細胞計數正常或輕度增高，咽拭子或痰液等標本通過PCR技術檢測肺炎支原體特異性核酸，具有快速早期診斷價值。痰和咽拭子培養分離到肺炎支原體可獲確診。此外，起病2周后約2/3病人冷凝集試驗陽性。血清支原體IgM抗體測定亦有助于診斷。

　　3.治療

　　治療本病首選大環內酯類抗生素，紅霉素0.5g，每日3～4次口服，羅紅霉素0.15g每日2次口服，克拉霉素0.25～0.5g，每日2次口服。此外亦可用四環素類抗生素。以上藥物療程一般為2周。

　　第53題

　　試題答案：E

　　第54題

　　試題答案：E

　　第55題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：肥厚型心肌病;

　　肥厚型心肌病的主要特征是以左心室(或)右心室心肌的肥厚，心室腔變小，常為不對稱性室間隔肥厚，伴有左室血液充盈受阻和左室舒張功能減退。根據左心室流出道有無梗阻又可分為梗阻性肥厚型和非梗阻性肥厚型心肌病。

　　1.臨床表現

　　可以完全無自覺癥狀而因猝死或在體檢中被發現。多數患者有心悸、胸痛、勞力性呼吸困難等。伴有流出道梗阻的病人也可有起立時或運動時的眩暈，甚至昏厥等表現。體檢可發現心臟輕度增大，可聞及第四心音，心尖部常有收縮期雜音;流出道有梗阻的病人可在胸骨左緣第3～4肋間聽到較粗糙的噴射性收縮期雜音，該雜音受到心肌收縮力、左心室容量及射血速度的影響而有明顯變化。常因左室容積減少即前負荷減少(如屏氣，Valsava試驗，含化硝酸甘油等)或增加心肌收縮力(如心動過速、運動時)而增強。反之，左室容積增加(如下蹲時)或心肌收縮力低下時(如使用β受體阻滯劑等)則可減弱。這些特點可與主動脈瓣狹窄相鑒別。

　　2.X線、心電圖和超聲心動圖檢查

　　(1)胸部X線檢查：心影增大不明顯，如有心力衰竭則呈現心影明顯增大。

　　(2)心電圖：最常見的表現為左心室肥大，ST-T改變，胸前導聯出現巨大倒置T波。深而不寬的病理性Q波在工、aVL或Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4.V5上的出現，R波振幅往往增大，有時VI呈高R波，R/S比增大為本病的一個特征。可有室內傳導阻滯和期前收縮。

　　(3)超聲心動圖：對本病的診斷有重要意義，可顯示室間隔的非對稱性肥厚：①舒張期室間隔與后壁的厚度之比≥1.3，室間隔運動低下。②有梗阻的病例可見室間隔流出道部分向左室內突出，二尖瓣前葉在收縮期間前移(SAM)，主動脈瓣在收縮期呈半關閉狀態。③彩色多普勒可以了解雜音起源及梗阻前后的壓力差。

　　本病尚有其他檢查方法，例如心臟導管檢查和心臟造影，心內膜心肌活檢。

　　3.診斷和鑒別診斷

　　(1)診斷：對臨床或心電圖表現類似冠心病的病人，如病人較年輕，難以考慮為冠心病又不能用其他心臟病來解釋，則應想到本病的可能。結合心電圖、超聲心動圖及其他檢查發現進行分析可以做出診斷。如有陽性家族史(猝死、心臟增大等)更有助于診斷。

　　(2)鑒別診斷：本病通過超聲心動圖、心血管造影及心肌活檢方法可與高血壓性心臟病、冠心病、先天性心血管病、主動脈瓣狹窄等相鑒別。

　　4.治療措施

　　本病的治療原則為弛緩肥厚的心肌，防止心動過速及維持正常竇性心律，減輕左室流出道梗阻和抗室性心律失常。

　　(1)避免心肌收縮力增強：對病人進行生活指導，提醒病人避免劇烈運動、持重或屏氣等，可減少猝死的發生。避免使用正性肌力藥物(如洋地黃)以及減輕心臟負荷的藥物，減少流出道梗阻。

　　(2)目前常用β-腎上腺能阻滯劑，如病人癥狀減輕可長期應用。長期使用鈣通道阻滯劑也具有較好效果。但對梗阻型且有肺小動脈嵌壓較高、既往有左心衰竭病史、病態竇房結綜合征、房室傳導阻滯的病人則宜慎用。重癥梗阻型病人可以試用植入雙腔DDD型起搏器、介入治療(室間隔心肌化學消融術)或手術治療(切除肥厚的室間隔心肌)。

　　對于肥厚型心肌病的擴張型心肌病相患者采用擴張型心肌病伴心力衰竭的治療措施。

　　第56題

　　試題答案：A

　　第57題

　　試題答案：E

　　第58題

　　試題答案：D

　　試題解析：

　　本例為9歲患兒，有消化道癥狀，乏力、尿黃，皮膚鞏膜黃染，肝大及化驗ALT980U/L，T-Bil 116.5μmol/L，提示急性病毒性肝炎診斷。出生時注射過乙肝疫苗且anti-HBs陽性，可排除乙型肝炎;食物中毒和急性胃腸炎不能解釋黃疸、肝大，轉氨酶升高;近期無用藥史提示;故首先考慮急性甲型肝炎診斷。

　　第59題

　　試題答案：B

　　第60題

　　試題答案：B

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