2012臨床助理醫師內科輔導：革蘭陰性桿菌肺炎

　　醫院內獲得肺炎多為革蘭陰性桿菌所引起，包括肺炎桿菌、綠膿桿菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌等，均為需氧菌，在機體免疫力減損時易于發病。住院病人使用機械呼吸、濕化器、霧化器和各種導管亦可招致細菌感染。此外，肺外感染灶可因形成菌血癥而將致病菌傳播到肺部。

　　肺部革蘭陰性桿菌感染的共同點在于肺實變或病變融合，組織壞死后容易形成多發性膿腫，一般雙側肺下葉多受累;若波及胸膜，則可引起胸膜滲液或膿胸。

　　從痰或血中培養出致病菌才能作病原學確診。痰液采集后須在10min內接種培養，多次培養出同一種細菌，或作痰定量培養則臨床診斷意義更大。為了避免口腔常存菌的污染，可用塑料導管環甲膜從氣管內吸痰，或用纖支鏡從下呼吸道吸痰通過防污染毛刷取樣作細菌培養。血清抗體測定有助于診斷。綠膿桿菌肺炎時血清綠膿桿菌凝集試驗可陽性。治療革蘭陰性桿菌肺炎之前應作細菌的敏感試驗，以便選用有效藥物。院內感染的重癥肺炎患者在未明確致病菌之前，可試用氨基甙類抗生素加半合成青霉素或頭孢菌素(院外感染病例可先試用青霉素G或氨芐西林，因革蘭陽性球菌感染的機會較多)。

　　綠膿桿菌肺炎病死率高達80%，適當聯合使用抗生素可使之降至50%。一般用半合成青霉素加氨基甙類抗生素。羧芐西林(carbenicllin)每日20-30g靜滴、磺芐西林(sulbenicillin)或呋芐西林(furbenicillin)每日8-12g靜滴，替卡西林(ticarcillin)每日10-18g靜滴。與一種氨基甙類抗生素(慶大霉素每日16-24萬單位、或妥布霉素每日240-320mg)并用效果甚好。對妥布霉素耐藥者，可改用丁胺卡那霉素(amikacin)每日0.2-0.4g，分2次注，若耐藥，其他半合成青霉素也可選用，如哌拉西林(piperacillin)每日8-12g靜滴，以及苯咪唑組青霉素(mezlocillin)等。這些新青霉素對許多產生β-內酰胺酶的革蘭陰性桿菌有效。新青霉素與氨基甙抗生素合用可減少耐藥性的產生。第三代頭孢菌素如頭孢哌酮(cefiperazone)、頭孢他啶(ceftazidime)對綠膿桿菌有效，可與氨苦類抗生素聯用。

　　治療流感嗜血桿菌肺炎，首選氨芐西林(每日4-6g，分次靜滴);但鑒于對此藥耐藥菌株日漸增多，故宜先與氯霉素(每日1～2g)聯用，待檢查證明細菌不產生β-內酰胺酶時，就單用氨芐西林(每日12g靜滴)。紅霉素與氨基甙類抗生素與上述藥物聯用亦有協同作用。當感染嚴重，且細菌對以上兩種藥物均已耐藥時，可選用第三代頭孢菌素，如頭孢呋辛、頭孢塞肟(cefotaxime)，或拉氧頭孢(moxalactam)。

　　治療腸桿菌科細菌肺炎(如大腸桿菌、產氣桿菌、陰溝桿菌等引起)時，亦應參考其藥敏試驗選用藥物。一般采用氨芐西林(每日8-12g)、羧芐西林(每日8-12g)，并與一種氨基甙類抗生素合用。也可聯用氯霉素和鏈霉素。必要時用頭孢唑林、頭孢羥唑、或頭孢噻肟。環丙沙星對腸桿菌也有較強抗菌作用。

　　在治療革蘭陰性桿菌肺炎時，宜大劑量、長療程、聯合用藥，靜脈滴注為主，霧化吸入治療為輔;使用氨基甙類抗生素時，要注意對腎功能的損害，還要加強病人的營養，充分給水分和痰液引流。

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