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　　上尿路結石

　　一、臨床表現

　　以疼痛、血尿(想：哪疼?)為主要癥狀。疼痛性質可輕可重。結石移動時可出現腎絞痛，向下腹、會陰和睪丸放射，常伴有出汗、惡心、嘔吐。輸尿管末端結石可出現尿頻、尿急和尿痛的膀胱刺激癥狀。血尿以鏡下血尿(想：下尿路結石呢?)為主。結石引起梗阻所致腎積水時可出現少尿、無尿等急性腎功。能衰竭的表現。結石合并感染時可有發熱、寒戰等全身癥狀。有時結石可無任何癥狀。

　　【ZL】2�鄙夏蚵方Y石最常見的典型癥狀是��

　　A.肉眼血尿 ��

　　B.持續性腹痛 ��

　　C.腰腹疼痛+血尿��

　　D.發熱、腰痛 ��

　　E.惡心、嘔吐、出冷汗��

　　答案：C��

　　解析：腎和輸尿管結石又稱上尿路結石，主要癥狀是疼痛和血尿。其程度與結石部位、大小、活動與否及有無損傷、感染、梗阻等有關。

　　【ZL】3�毕旅婺姆N血尿應考慮腎、輸尿管結石��(血尿的鑒別要記牢)

　　A.無痛性血尿 ��

　　B.終末血尿 ��

　　C.活動后血尿��

　　D.初期血尿

　　E.嚴重血尿伴血塊��

　　答案：C��

　　解析：與活動有關的腰腹疼痛和血尿，是上尿路結石的特征性表現。系活動引起結石移動，刺激腎盂或輸尿管引起疼痛，損傷了其粘膜引起血尿。

　　二、診斷和鑒別診斷

　　(一)病史和體檢 病人出現腰腹痛和血尿癥狀應考慮上尿路結石。腹痛應與膽囊炎、膽石癥、闌尾炎、卵巢囊腫扭轉等急腹癥相鑒別。血尿嚴重者應與泌尿系感染和結核鑒別。

　　膽囊炎：右上腹，后背痛

　　闌尾炎：馬氏點痛

　　卵巢囊腫扭轉：活動后，特別是旋轉活動后，下腹痛

　　【真題庫】6.男，45歲，陣發性右腹絞痛l天，伴惡心嘔吐，無發熱，腹痛發作時向右下腹放射伴尿頻、尿痛等癥狀，查體腹軟，右下腹有壓痛，無反跳痛，膀胱區不脹，血WBC正常，尿常規WBC O～1個/HP。RBC ��7～��10/HP。最可能的診斷是��

　　A.闌尾炎��

　　B.腎腫瘤��

　　C.腎結石��

　　D.腎結核��

　　E.輸尿管結石��

　　答案：E��

　　解析：據典型的臨床癥狀診斷為輸尿管結石。��

　　(二)實驗室檢查

　　1.尿常規 多為鏡下血尿。疼痛發作時尿常規檢查更有意義。合并感染時可有白細胞。

　　2.尿pH值 草酸鈣結石多為中性或弱酸性。磷酸鹽多為堿性。尿酸、胱氨酸結石尿pH值呈酸性。

　　3.血鈣、磷、尿酸及24小時尿鈣、磷、尿酸、枸櫞酸、鎂、草酸測定。

　　4.腎功能檢查。

　　(三)B型超聲結石呈強回聲伴聲影，并可觀察腎皮質厚度和腎盂腎盞積水程度。

　　(四)影像學檢查

　　1.泌尿系X線平片 包括全尿路平片。大部分結石可顯示。結石過小、含鈣少或尿酸結石X線平片往往不顯示。側位X片還可與腹腔內鈣化點和膽囊結石相鑒別，上尿路結石影位于脊柱前緣之后，與脊柱影相重疊。

　　【真題庫】2.右腎絞痛伴有血尿，進一步檢查，應先進行��

　　A.膀胱鏡��

　　B.靜脈尿路造影��

　　C.X線平片��

　　D.尿找腫瘤細胞��

　　E.CT��

　　答案：C��

　　2.排泄性尿路造影 可顯示結石具體部位及對腎結構、腎功能的影響程度。還可與腎結核、腎腫瘤鈣化相鑒別。尿酸結石多表現為充盈缺損，應與血塊、腎盂腫瘤進行鑒別。

　　3.膀胱鏡逆行插管造影 在上述檢查仍不能確診時進行檢查。

　　泌尿系結石診斷除根據病史及上述檢查確診外，還應明確結吞部位、大小、數目、對患側腎的影響、病因和對側腎功能等。

　　三、治療

　　(一)非手術治療 結石小于0.6cm，無尿路梗阻及感染合并癥者，以及較小的尿酸、胱氨酸結石者，應試行藥物排石及溶石治療。

　　1.飲水治療 增加飲水量，使尿量保持在2000～3000ml/d，可降低尿中成石物質濃度，控制結石生長并有機械性沖流作用，利于結石排出。

　　2.飲食調節 根據結石成分不同調節食物攝入量。草酸鈣結石應限制高鈣飲食(如奶類和巧克力等)和高草酸飲食(如濃茶、番茄、菠菜和蘆筍等)，以及高糖、高動物蛋白及脂肪類飲食等。尿酸結石應避免食用動物內臟和高嘌呤食物。磷酸鹽結石應限制食物中磷酸攝入。

　　3.控制感受染 結石伴有感染或感染性結石應根據尿培養陽性細菌選用相應的抗生素治療，磷酸鹽結石除去后服用氫氧化鋁限制磷酸的吸收預防結石復法。

　　4.調節尿pH值 口服枸櫞酸鉀、感性合劑，以堿化尿液，對酸性和胱氨酸結石的預防和治療有一定意義。口服氧化銨使尿液酸化，有利于防止感染性結石的生長。

　　5.純尿酸結石的治療 堿化尿液，飲仿調節及口服別嘌呤醇有治療作用，效果較好。

　　6.中西醫結合 包括中、西藥，針灸，以解痙、利尿，有助結石排出。

　　7.腎絞痛的治療 以解痙止痛為主。注射阿托品、黃體酮、度冷丁，應用鈣通道阻滯劑、消炎痛等，結合針灸均可緩解腎絞痛。

　　(二)體外沖擊波碎石 大多數上尿路結石適用此法，最適宜于<2.5cm的結石。但結石遠端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、嚴重心腦血管病、安置心臟起搏器患者、急性尿路感染、血肌酐≥265μmol/L、育齡婦女下段輸尿管結石等，或因過于肥胖不能聚焦，嚴重骨、關節畸形影響體位者，均不宜使用。重復碎石治應間隔7天以上。結石體積過大常需多少次碎石。若碎之結石堆積于輸尿管內，可形成“石街”，會出現疼痛、感染和腎功能受損等并發癥。復雜性上尿路結石需聯合其他治療方法，如內鏡及開放性手術等。

　　【真題庫】11.腎盂結石1.2 cm，IVP右腎功能正常，輕度積水，輸尿管通暢，首選的治療方法是��(2004)

　　A.中藥排石��

　　B.消炎止痛��

　　C.手術取石��

　　D.體外震波碎石��

　　E.大量飲水��

　　答案：D��(2004)

　　【真題庫】15.腎結石行體外沖擊波碎石主要禁忌是��(2001)

　　A.高血壓��

　　B.糖尿病��

　　C.前列腺增生��

　　D.結石急性發作��

　　E.輸尿管狹窄��

　　答案：E��(2001)

　　(三)內鏡治療

　　1.輸尿管鏡取石或碎石術 適用于中、下段輸尿管結石，平片不顯性結石，因肥胖、結石硬、停留時間長而不能應用體外沖擊波碎石者。亦可應用于碎石后所致的“石街”。經尿道置鏡入膀胱輸尿管直視下擊碎或套出結石。下尿路梗阻，輸尿管細小、狹窄或嚴重扭曲等不宜施行。結石過大或嵌頓緊密，亦常導致失敗。可發生輸尿管損傷、穿孔、狹窄或斷裂等并發癥。

　　2.經皮腎鏡取石或碎石術 經腰背部細針穿刺直達腎盞或腎盂，擴張皮膚至腎內通道，放入腎鏡，于直視下碎石或取石。適用于>2.5cm的腎盂結石及下腎盞結石。對結石遠端尿路梗阻、結石質硬、殘余結石、有活躍代謝性疾病及需再手術者尤為適宜。還可與體外沖擊波碎石聯合應用治療復雜性腎結石。凝血機制障礙，對造影劑過敏，過于肥胖穿刺針不能達到腎內和脊柱畸形者不宜使用本法。可出現腎實質撕裂或穿破、出血、感染、周圍臟器損傷等并發癥。

　　(四)開放性手術此為傳統治療方法。在上述治療失敗或無條件進行上述治療方法時使用。根據結石部位、大小、復雜程度等可選用輸尿管切開取石術、腎盂腎竇切開取石術、腎實質切開取石術、腎部分切除術或全腎切除術。

　　(五)雙側上尿路結石治療 雙側上尿路結石治療應比較雙側梗阻程度、腎實質厚度、分腎功能及處理結石難易程度決定治療方案。原則上首先處理梗阻較重、腎功能易于恢復及較易處理結石的一側。

　　1.雙側輸尿管結石 一般先處理梗阻嚴重側。條件允許可同時取出雙側結石。

　　2.一側輸尿管結石，對側腎結石，先處理輸尿管結石。

　　3.雙側腎結石 一般先處理易于取出結石的一側。若腎功能極差、梗阻嚴重、全身情況差，宜先行經皮腎造瘺。待情況改善后再處理結石。

　　4.雙側上尿路結石或孤立腎上尿路結石引起急性完全性梗阻無尿時，在明確診斷后，若全身情況允許，應及時施行手術。若病情嚴重不能耐受手術，可試行輸尿管插管，如能通過結石，可留置導管引流，或經皮腎造瘺引流尿液，待病情好轉后再進一步處理。

　　【ZL】5�崩夏昴行裕琄UB+IVP示一側腎結石，雙側輸尿管上段結石，伴雙腎積水，腎功能正常。治療原則是��

　　A.一次手術取出同側腎結石輸尿管結石��

　　B.單側輸尿管切開取石��

　　C.先取腎結石+腎造瘺��

　　D.一次手術取出雙側結石��

　　E.藥物��

　　答案：B

　　解析：1。雙側結石的處理原則：首先處理梗阻重、腎功能易于恢復、易于處理的一側。2。雙側輸尿管結石：先處理梗阻重。3。一側腎結石、一側輸尿管結石：處理輸尿管結石。4。雙側腎結石：先處理易于取出。本題中應該選擇單側輸尿管切開取石。

　　(六)上尿路結石的預防 尿路結石復發率高，因而預防或延遲結石復發十分重要。

　　1.一般性預防方法 與上尿路結石保守治療方法相同。大量飲水及根據結石成分調節飲食是有效的預防方法。

　　2.特殊性預防方法 草酸鹽結石患者可口服維生素B6或氧化鎂，以減少尿中草酸含量或增加尿中草酸溶解度。尿酸或胱氨酸結石堿化尿液，感染性結石酸化尿液均可抑制結石生長。甲狀旁腺功能亢進者應摘除甲狀旁腺瘤或增生組織。梗阻形成結石應行解除梗阻的手術。

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