一、頭發(fā)

　　檢查頭發(fā)主要注意顏色、疏密度和有無(wú)脫發(fā)。受種族等遺傳因素的影響，頭發(fā)的顏色、曲直和疏密度有所不同。如幼年開始脫發(fā)，有家族史，見于先天性禿發(fā)。引起脫發(fā)的常見疾病是佝僂病、精神緊張、脂溢性皮炎、傷寒、斑禿、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、甲狀腺功能低下和接受放射線及抗癌藥物治療等。

　　二、頭顱

　　頭顱檢查應(yīng)注意其大小、外形和運(yùn)動(dòng)情況。

　　(一)大小及形態(tài) 通常以頭圍來(lái)表示頭顱的大小。頭圍是軟尺經(jīng)眉間和枕骨粗隆繞頭一周測(cè)得的周徑。嬰兒出生后，隨生長(zhǎng)發(fā)育，頭圍逐漸增大，2歲以內(nèi)生長(zhǎng)快，到18歲時(shí)達(dá)到成人大小。新生兒頭圍約34em，出生后6個(gè)月內(nèi)增長(zhǎng)8em，6-12個(gè)月增長(zhǎng)3em，第2年增長(zhǎng)2em，以后的2年內(nèi)約增長(zhǎng)1.5em，4-10歲約共增長(zhǎng)1.5em.到18歲時(shí)，可達(dá)53em或以上。矢狀縫和其他顱縫一般在出生后6個(gè)月內(nèi)骨化，過(guò)早骨化會(huì)影響顱腦的發(fā)育。

　　頭顱的形狀大小異常可為某些疾病的特征，如：

　　1.小顱 嬰幼兒前囟門常在12-18個(gè)月內(nèi)閉合。過(guò)早閉合可引起小頭畸形，同時(shí)伴有智力發(fā)育障礙(癡呆癥)。

　　2.方顱 前額左右突出，頭頂平坦呈方顱畸形(圖5-1)。見于小兒佝僂病、先天性梅 3.巨顱 額、頭頂、顳和枕部膨大呈圓形，顏面部相對(duì)很小，伴頸部靜脈充盈，雙目下視，鞏膜外露(圖5-2)。見于腦積水。

　　此外，前囟隆起是顱內(nèi)壓增高的表象，見于腦膜炎、顱內(nèi)出血等;前囟凹陷見于脫水和極度消瘦。

　　(二)頭顱運(yùn)動(dòng) 正常人頭部活動(dòng)自如。

　　頭部

　　圖5-1 方顱 圖5-2 腦積水 活動(dòng)受限，見于頸椎病;頭部不隨意顫動(dòng)，見于震顫麻痹癥;與頸動(dòng)脈搏動(dòng)節(jié)律一致的點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)，見于嚴(yán)重主動(dòng)脈辦關(guān)閉不全。

　　(三)顏面 顏面為頭顱前面未被頭發(fā)遮蓋部分。下頜增大前凸、兩顴和眉弓高凸、口唇增厚，可見于肢端肥大癥;兩側(cè)腮腺腫大致耳垂被托起、顏面增寬，見于流行性腮腺炎。

　　三、頭部器官

　　眼

　　1.眉毛 正常人的眉毛內(nèi)側(cè)和中部比較濃密，外側(cè)部分較稀。眉毛過(guò)于稀疏或脫落，見于粘液性水腫和腦垂體前葉功能減退癥。外側(cè)部分特別稀少或脫落，應(yīng)考慮麻風(fēng)病。

　　2.眼瞼 雙眼瞼下垂見于重癥肌無(wú)力、先天性上眼瞼下垂;單側(cè)上眼瞼下垂常見于能引起動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的各種疾病，如腦炎、腦膿腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、白喉、外傷等;眼瞼水腫，多見于腎炎、肝炎、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、血管神經(jīng)性水腫等。眼瞼組織疏松，初發(fā)或輕度水腫常先出現(xiàn)在此;雙側(cè)眼瞼閉合障礙常見于甲狀腺功能亢進(jìn)癥;單側(cè)眼瞼閉合障礙，常貝于面神經(jīng)麻痹;眼瞼內(nèi)翻常見于沙眼所致瘢痕形成，造成瞼緣內(nèi)翻。檢查眼瞼時(shí)還需注意肘塊、潰爛等。

　　3.結(jié)膜 分為瞼結(jié)膜、穹窿結(jié)膜和球結(jié)膜三部分(圖5-3)。檢查時(shí)應(yīng)注意有無(wú)充血、水腫、出血等。

　　檢查上眼瞼結(jié)膜時(shí)，囑被檢查者向下看，用食指和拇指捏住上眼瞼的中部邊緣并輕輕向前下牽拉，食指輕壓瞼板的同時(shí)，拇指向上捏轉(zhuǎn)翻開上眼瞼。此時(shí)，如另手食指向上推壓下眼瞼，可察看上眼瞼穹窿結(jié)膜。檢查下眼瞼結(jié)膜時(shí)，囑被檢查者向上看，拇指置于下眼瞼的中部邊緣，向下輕按壓暴露下眼瞼及其穹窿結(jié)膜。將上、下眼瞼分開即可觀察球結(jié)膜。

　　常見結(jié)膜病變的表現(xiàn)：結(jié)膜發(fā)紅、水腫、血管充盈為充血，見于結(jié)膜炎、沙眼早期;瞼結(jié)膜蒼白見于貧血;瞼結(jié)膜有濾泡(半透明白色顆粒)或乳頭(細(xì)小突起)亦見于沙眼;結(jié)膜有散在出血點(diǎn)，可見于亞急性感染性心內(nèi)膜炎;結(jié)膜下有鮮紅或暗紅色片狀出血，見于外傷及出血性疾病;球結(jié)膜透明而隆起為球結(jié)膜下水腫，見于腦水腫或輸液過(guò)多。

　　4.鞏膜 患者有顯性黃疽時(shí)，多先在鞏膜出現(xiàn)均勻的黃染。應(yīng)在自然光線下觀察鞏膜有無(wú)黃染。老年人內(nèi)眥部的結(jié)膜下可有淡黃色脂肪積聚，但分布不均勻常呈塊狀，可與之鑒別。僅在角膜周圍出現(xiàn)黃染，見于血液中其它黃色色素增加，如胡蘿卜素和阿的平等。

　　5.角膜 檢查角膜時(shí)應(yīng)注意其透明度，有無(wú)白斑、云翳、潰瘍、角膜軟化、血管增生(圖5-5)等。白斑和云翳如發(fā)生在角膜的瞳孔部可引起視力障礙;角膜潰瘍常見于感染和外傷;角膜軟化常見于小兒營(yíng)養(yǎng)不良，維生素A缺乏;角膜血管增生常見于嚴(yán)重沙眼;由于類脂質(zhì)沉積在角膜邊緣及周圍，出現(xiàn)灰白色混濁環(huán)，多為老年環(huán)或早老癥角膜邊緣出現(xiàn)黃色或棕褐色環(huán)，環(huán)內(nèi)緣清晰，外緣模糊，是銅代謝障礙的體征，稱為凱-費(fèi)環(huán)(角膜色素環(huán))，見于肝豆?fàn)詈俗冃浴?P>　　6.虹膜 位于眼球葡萄膜的最前部分，其中央的圓形孔洞是瞳孔(圖5-4)。虹膜的瞳孔擴(kuò)約肌與擴(kuò)大肌能調(diào)節(jié)瞳孔的大小。虹膜紋理呈放射性排列，紋理模糊或消失見于炎癥、水腫;虹膜形態(tài)異常或有裂孔，常見于虹膜后粘連、外傷、先天性虹膜缺損。

　　7.瞳孔 正常瞳孔直徑3-4mm，兩側(cè)等大等圓。檢查瞳孔時(shí)，應(yīng)注意其大小、形態(tài)、雙側(cè)是否相同、對(duì)光反射和調(diào)節(jié)反射是否正常。瞳孔縮小(其擴(kuò)約肌收縮)受動(dòng)眼神經(jīng)的副交感神經(jīng)支配，瞳孔擴(kuò)大(其擴(kuò)大肌收縮)受交感神經(jīng)支配。

　　影響瞳孔大小的因素很多。嬰兒或老年人瞳孔較小，青少年瞳孔較大;在光亮處瞳孔小，在陰暗處或精神興奮時(shí)瞳孔較大。在病理情況下，瞳孔縮小常見于虹膜炎，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、毒蕈中毒，嗎啡、氯丙嗪、毛果云香堿等藥物影響;瞳孔擴(kuò)大見于外傷、青光眼、視神經(jīng)萎縮、瀕死狀態(tài)、頸交感神經(jīng)刺激和阿托品、可卡因等藥物影響。

　　瞳孔呈橢圓型，常見于青光眼或眼內(nèi)腫瘤;瞳孔呈不規(guī)則狀，常見于虹膜粘連。雙側(cè)瞳孔大小不等，常見于腦外傷、腦腫瘤、腦疝及中樞神經(jīng)梅毒等顱內(nèi)病變;雙側(cè)瞳孔大小不等且變化不定，常見于中樞神經(jīng)和虹膜支配神經(jīng)病變。

　　對(duì)光反射：用手電筒照射瞳孔，觀察其前后的反應(yīng)變化(圖5-6)。正常人受照射光刺激后，雙側(cè)瞳孔立即縮小，移開照射光后雙側(cè)瞳孔隨即復(fù)原。對(duì)光反射分為：①直接對(duì)光反射，即電筒光直接照射瞳孔;②間接對(duì)光反射，即用手隔開雙跟，電筒光照射一側(cè)瞳孔后，另一側(cè)瞳孔也立即縮小。瞳孔對(duì)光反射遲鈍或消失，見于昏迷病人。

　　調(diào)節(jié)與輻輳反射：囑被檢查者注視lm以外的目標(biāo)(手指)，然后迅速將目標(biāo)移至距被檢查者跟球約20cm處時(shí)，正常反應(yīng)是其瞳孔逐漸縮小(調(diào)節(jié)反射)、雙眼球向內(nèi)聚合(輻輳反射)(圖5-7)。當(dāng)動(dòng)眼神經(jīng)受損害時(shí)，調(diào)節(jié)和輻輳反射消失。

　　圖5-6 瞳孔對(duì)光反射檢查法 圖5-7 輻輳反射檢查法

　　8.眼球 檢查時(shí)注意眼球的外形和運(yùn)動(dòng)。①眼球突出(多為雙側(cè))，見于甲狀腺功能亢進(jìn)癥。常伴有：下視時(shí)上眼瞼不能下垂、瞬目減少、眼球內(nèi)聚能力減弱和上視時(shí)無(wú)額紋出現(xiàn)。②單側(cè)眼球突出，多見于局部炎癥或眶內(nèi)占位性病變。③雙側(cè)眼球凹陷見于高度脫水。④單側(cè)眼球凹陷見于Homer綜合征。⑤眼球出現(xiàn)一系列快速水平或垂直的往返運(yùn)動(dòng)為眼球震顫(被檢查者眼球隨醫(yī)生手指往返運(yùn)動(dòng)數(shù)次后可出現(xiàn))。自發(fā)的眼球震顫見于耳源性眩暈及小腦疾患等。⑥眼球運(yùn)動(dòng)檢查，方法是囑病人隨醫(yī)生手勢(shì)方向完成上下左右和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。眼球運(yùn)動(dòng)受動(dòng)眼(Ⅲ)、滑車(Ⅳ)和外展(Ⅵ)神經(jīng)支配，這些神經(jīng)麻痹時(shí)，會(huì)引起眼球運(yùn)動(dòng)障礙，并伴有復(fù)視(圖5-8)。由于支配眼肌運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)麻痹所致斜視為麻痹性斜視，多由腦炎、腦膜炎、腦出血、腦腫瘤所致。

　　9.眼功能

　　Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ神經(jīng)麻痹的眼球斜視位置

　　(1)視力：分為中心視力(檢查眼底黃斑中心凹的功能)和周邊視力(檢查中心凹以外的視網(wǎng)膜功能)。中心視力檢查在一定距離內(nèi)視力表在黃斑形成清晰圖像的能力;周邊視力檢查視野的范圍。通常可選用遠(yuǎn)距離視力表和(或)近距離視力表來(lái)檢查中心視力。用遠(yuǎn)距離視力表時(shí)，在距離視力表Sm處能看清1.0行視標(biāo)為正常視力;用近距離視力表時(shí)，在距離視力表33cm處能看清1.0行視標(biāo)為正常視力。兩表合用可初步判斷有無(wú)曲光不正(近視、遠(yuǎn)視、散光和老光)及眼底病變。近距離視力檢查還能了解眼的調(diào)節(jié)功能。目前我國(guó)使用的對(duì)數(shù)視力表與國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表的關(guān)系是：4.0——*0.1，4.1-)O.12，4.2-)0.15，4.3-0.2，4.《一》0.25，4.5-q》.3，4.6-~.4，4.7——*0.5，4.8——*0.6，4.9-*0.8， 5.0-*1.0， 5.1一1.Z：， 5.2-》1.5， 5.3——~2.0。

　　(2)色覺(jué)：色覺(jué)檢查是了解被檢查者對(duì)顏色辨認(rèn)能力的檢查，應(yīng)在適宜的光線下進(jìn)行：接受檢查者在距色盲表0.5m處讀出上面的數(shù)字或圖像，如5-los內(nèi)不能讀出，則按色盲表的使用方法判斷受檢查者為色盲(對(duì)顏色識(shí)別能力缺乏、喪失)或色弱(對(duì)顏色識(shí)別能力減低)。色盲分為先天性和后天性兩種類型。先天性色盲是遺傳性疾病，后天性色盲多由視樹經(jīng)萎縮和球后視神經(jīng)炎所致。

　　10.眼底檢查 使用眼底鏡觀察全身性疾病所引起的不同眼底改變。高血壓動(dòng)脈硬化?糖尿病、慢性腎功能衰竭、白血病和顱內(nèi)壓增高等病變時(shí)，可考慮檢查眼底，協(xié)助診斷。

　　(二)耳

　　1.外耳 ①注意耳廓有無(wú)畸形、瘺道、低垂耳等。血腫、疤痕多提示外傷;耳廓上有觸痛的小結(jié)，為尿酸鹽沉積形成的痛風(fēng)結(jié)節(jié);耳廓紅腫熱痛，為局部感染。②外耳道有黃色液體流出伴癢痛者為外耳道炎。外耳道有紅腫熱痛伴耳廓牽拉痛見于外耳道癤腫。外耳道有膿性分泌物見于中耳炎。外耳道有血液或腦積液流出多為顱底骨折。耳悶、耳鳴應(yīng)注意團(tuán)聹、異物堵塞等及外耳道疤痕狹窄。